18公分肌瘤不开刀还能怎样？子宫动脉栓塞术“饿死”肌瘤保住子宫

謝慧麗 Cha Fueh li - 5 June 2021

医句话：

无论是UAE或子宫肌瘤切除术，我们都能够找到许多相关研究评优劣，但至今没有一个人可以很笃定地表明究竟何者更佳。据我观察，许多接受UAE的患者都成功怀孕了，要知道她们有些的子宫已因肌瘤而严重变形，生育能力也大受影响。或许子宫肌瘤切除术可以解决5至7公分的子宫肌瘤，但若是18公分大的肌瘤，就会面对很大的问题，最终需要切除子宫的风险也很高。

“子宫肌瘤血管栓塞术（UAE）更精确的术语为子宫动脉栓塞术（Uterine Artery Embolization，UAE），因为这项技术还也可用于子宫肌腺症、癌症治疗（子宫癌或宫颈癌）或是术后或产后止血治疗中。

1995年法国学者拉维纳（Ravina）首次将UAE用于治疗症状性子宫肌瘤，取得了较好的疗效。其原理是经导管注入栓塞剂（embolic agents），将支配肌瘤的血管完全堵塞，令肌瘤缺血、缺氧性坏死萎缩，从而缓解或消除子宫肌瘤引起的症状。

过程中，萤光透视镜（fluoroscopy）和实时X光线将用以引导栓塞剂往子宫和肌瘤输送。研究显示，近90%的接受UAE的子宫肌瘤患者明显或完全缓解了症状，譬如以下单一或合并症状：

-经血过多或经期延长
-严重痛经
-子宫增大引起的盆腔压力、不适、过度腹胀或饱胀感，特别是经前的腹部变形。
-与子宫肌瘤有关的盆腔疼痛，包括性交疼痛。
-与子宫肌瘤增大有关的尿急、尿频、夜尿或尿潴流。
-子宫增大引起的肾积水

腹部凸起误为怀孕

以上所提及的症状，也是UAE的适应症，医生将根据个别患者的症状来决定。若是子宫肌瘤较小，譬如3或4公分，没有明显症状或对身体造成伤害，通常就无需进行治疗。

不过这仍属少数，更多的人是身体出现了症状，本身却没有察觉，譬如曾有患者来见我时，表示不觉得自己有什么问题，只是许多人都说她‘怀孕’了。一检查发现，她的子宫里有18公分大的子宫肌瘤，造成腹部凸起。

患者的意愿也是考量因素之一，譬如她是否考虑在未来生育与是否希望保存子宫。因此，除了确定临床病史与症状，在进行UAE之前还需检查其他器官状态，譬如卵巢是否有癌症风险等。我们希望患者最终能够保存的是一个健康且有机会怀孕的子宫。

对于UAE而言，子宫肌瘤的位置、数量和大小几乎都不是问题。UAE可以针对所有类型的肌瘤进行治疗，但是生长于子宫外的带蒂肌瘤，我需要与患者详细讨论，因为带蒂肌瘤常常会有剥离（detachment）和继发性感染的风险，届时可能需要动手术切除以取出。

肌瘤>8公分先用药缩小

临床上我曾处理过最大的子宫肌瘤为23公分，当时许多医生都视为‘烫手山芋’，没有很大的信心。不过，我们设计一套公式针对性的治疗较大的子宫肌瘤，同时不会令患者感到不适。

在西方国家通常会直接让患者进行UAE，若子宫肌瘤为18公分，那就需要大约10至15瓶，每瓶1000令吉的栓塞剂，术后的症状也较多，譬如发烧、疼痛，需要休养2至4周方能行动，而我们则能够达到更好的标准，患者可在术后第三或四天回到正常生活中。

一般而言，小于8公分的子宫肌瘤可直接进行UAE。若是体积大于8公分，我们会建议在UAE前注射GnRH促效剂（GnRH agonist）以缩小子宫肌瘤。GnRH促效剂是荷尔蒙抑制药物，能够造成暂时性停经状态，可缓解痛经、经血过多症状，也能够令子宫肌瘤和肌腺瘤缩小，但是停药后会再次增大和复发。

通常在患者二次注射GnRH促效剂后的6周，子宫肌瘤会缩小大约50%，症状也将暂时性缓解。此时再进行UAE能够取得更好的疗效，也减少了并发症的发生率。

开刀或仅解决8公分以下肌瘤

无论是UAE或子宫肌瘤切除术，我们都能够找到许多相关研究评优劣，但至今没有一个人可以很笃定地表明究竟何者更佳。

我本身临床观察所得，可以明确地表示许多接受UAE的患者都成功怀孕了，要知道她们有些的子宫已因肌瘤而严重变形，生育能力也大受影响。或许子宫肌瘤切除术可以解决5至7公分的子宫肌瘤，但若是18公分大的肌瘤，就会面对很大的问题，最终需要切除子宫的风险也很高。

大众若想上网‘做功课’，我会推荐可信度较高的网站，譬如美国介入放射科学会（SIR）网站的《The Fibroid Fix》，可以了解UAE作为不开刀与保存子宫的治疗方案等。另外，2017年《每日科学》刊登的报告也表明，UAE能够帮助恢复生育能力。

保存非提高生育能力

尽管如此，我们需要厘清的是UAE并非一项提高生育能力的治疗方法，因此不能将其推广为能够对抗不孕症。若本身有不孕症问题，我建议寻求助孕专科医生。

作为非手术治疗（non-surgical procedure），UAE能够保存子宫生育能力，具有恢复快和并发症低的特点，为症状性的子宫肌瘤与子宫肌腺症提供了一个很好的解决和替代方案。此外，即便有任何状况发生，我们可以从UAE转为子宫肌瘤切除术，倒过来却是行不通的。

HIFU耗时费用昂贵

目前在临床上用于治疗子宫肌瘤的新型方法，譬如高强度聚焦超声波（HIFU）、射频消融（RFA）、微波消融（MWA）等，仍缺乏确切的临床试验和疗效数据，而UAE拥有众多已证实数据支持其成效。

以HIFU为例，虽然是非介入性治疗，却不意味着无并发症风险。HIFU是借由超声波穿过肚皮，将高热量聚焦在子宫肌瘤处，致使其坏死消融。如同辐射线一样，能量得‘有进有出’，热量会穿透皮肤才能到达子宫。若是子宫肌瘤太大，可能会引起皮肤灼伤；若肌瘤被肠道围绕，或是位于背后触碰到坐骨神经（sciatic nerve），一旦操作者稍微急进，热量可能会灼伤肠道或穿透肌瘤令神经线麻痺。

我认为HIFU适合较小（5公分以下）的局部子宫肌瘤，有助于改善症状，惟它有几个限制：治疗时间很长，5公分的子宫肌瘤耗时约3小时，有时较大的病灶必须分为2至3个疗程，若是多发性子宫肌瘤则无法；该仪器需200万美元（约825万令吉），治疗费用昂贵，一次疗程需2万令吉以上。相较之下，UAE可以针对大或多的子宫肌瘤，安全且耗时更短。”

真实案例：林玉雯（36岁）业务经理

肉肉小肚子暗藏婴头大肌瘤

“在知晓有子宫肌瘤之前，我一直以为自己 ‘肉肉的小肚子’是脂肪，从未想过是因为子宫肌瘤导致。我也一直有频尿的现象，尤其是夜晚时，我需要从梦中醒来2至3次排尿。

更夸张的是，我从公司下班回家时，得提前让丈夫帮我打开家门，一停好车就立刻冲到厕所。这样的生活维持了好一段时间，虽然如此，我却一直没有寻求医疗帮助。

直到2014年的某一天，我因为异常经期疼痛，到附近的普通科进行了超声波检查。当时医生告诉我子宫外有巨大肌瘤，让我赶紧去见妇科医生。我当时真的吓坏了，因为妇科医生告诉我肌瘤位于子宫外部，同时连接在子宫上，而且体积有16公分大，就好像婴儿的头部一样！她表示我需要通过子宫肌瘤切除术去移除肌瘤。

怀着惴惴不安的心情，我决定去寻求其他意见，因为我想确认该手术的风险有哪些。第二名妇科医生则解释道，由于肌瘤太大，我有50%的几率需要将整个子宫切除。听到这个消息的当下，我真的很害怕，当时与丈夫才新婚，也尚未有孩子，非常不想在这么年轻的时候就失去了生育能力。再加上自己特别怕疼，因此并未立即选择进行子宫肌瘤切除术。

由于切除子宫从不是我的选择，加上对医药方面有一些知识，所以我们也主动上网找资料，期间也见过几名医生，包括中医。一名朋友听闻后，建议我们询问介入放射科医生，看看子宫动脉栓塞术（UAE）会否是更好的选择。