染疫第五至第十天 發烧不退走几步路就喘 或併發肺炎速求医

医句话：

感染COVID-19后开始引发肺炎的迹象，包括持续发烧5天不退、咳嗽没好转反而严重、食欲不振、做一些活动（走几步路或楼梯）就开始喘，特别是第五至第十天之间要特别留意。一旦出现这些症状得立刻求医，因为可能已出现肺炎、肺炎恶化或发生CRS。若延误治疗时机，等到严重或出现ARDS就非常棘手，疗效和预后也不佳。

“肺炎的成因很多，通常指是肺部因感染而导致发炎，主要是肺泡（alveoli）受影响。当空气从鼻子被吸入人体后，会经过气管、左右两支支气管、 细支气管等，像树枝一样延伸到最末端的肺泡。肺泡的表面被微血管网包复着，这里便是气体交换的场所，二氧化碳会被排出，空气中的氧气会渗入血管，由血液负责将氧气运送到心脏和全身上下。

一旦细菌、病毒或真菌等病原体侵犯肺部导致发炎，肺泡就会充满液体或脓液，妨碍换气功能。因此，患者血液中二氧化碳水平会偏高，含氧量变低。

相较真菌或其他微生物，细菌性肺炎和病毒性肺炎较为普遍。常见引起肺炎的细菌包括肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）和嗜血杆菌（haemophilus influenzae），症状包括发烧、咳嗽、咳出痰液（褐色、青色或血丝）和胸痛等。

当患者感觉到胸痛，往往意味着炎症已经累及胸膜。这层围绕于肺部及胸腔内侧的黏膜上有许多痛觉感受器，因此胸膜炎（pleurisy）可令患者感受剧烈疼痛。另外，当肺部和胸膜相继发炎，亦会形成肺积水，病情会变得严重，若未获妥善治疗，可致呼吸衰竭甚至致命。

病毒性感染 两侧肺受影响

至于病毒性肺炎则以A型流感、B型流感、副流感（parainfluenza）、腺病毒（adenovirus）等较为常见。呼吸道合胞病毒（RSV）也挺普遍，感染后也可能导致严重的肺炎。当然，目前最为人所熟知的COVID-19则是由病毒SARS-CoV-2所引起，重症亦会发展成肺炎。病毒性肺炎常见的临床症状为发烧、发冷、肌肉酸痛、呼吸急促、有时喉咙痛或腹泻等。

通常病毒性肺炎最初的表现为干咳，但随着病情恶化也可能出现痰。另外，一般上病毒感染造成的肺炎比较广泛，两侧的肺部都会受影响；细菌性肺炎可以只影响小部分肺、单侧、一片或两片肺叶或大部分的肺。

此外，一些细菌譬如肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae）、军团菌（legionella pneumophila）和衣原体（Chlamydia）等所引起的肺炎，在临床表现上与病毒性肺炎相似，称之为非典型的肺炎（atypical pneumonia），所谓的‘非典型’是基于症状上的诊断 ，并非是指严重急性呼吸系统症候群（SARS）。

40%有症状者出现肺炎

SARS-CoV-2病毒膜上的一种棘突 (S) 蛋白能够与人体细胞表面的血管收缩素转化酶2（ACE 2）受体结合，从而‘打入’细胞内部进行繁殖和传播。因此，多种表达ACE 2受体的细胞遭感染，主要器官就有肺部、心脏和肾脏等。

数据显示，100名COVID-19的患者中约20人是无症状感染者，另80人会出现症状。这80人中有40%的症状轻微、40%会出现肺炎，但是无缺氧问题、15%则会发展成严重肺炎，出现氧气不足现象。至于另外5%的患者的病情危重（critical），意即出现急性呼吸窘迫症候群（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS），需要在气管内插管，接上呼吸器帮助呼吸，血压下降，可能还会出现败血症。

因此，并非所有COVID-19患者都会得到肺炎，高风险群包括年龄高于50、患有冠状动脉疾病、高血压、高胆固醇和糖尿病等。慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘等慢性肺病患，或是癌症患者也有更大的几率会发展成肺炎和危重型。

防御过度致免疫风暴

为何有些人属于无症状，有些只出现轻微症状如发烧、身体疼痛和咳嗽，有些却会发展成肺炎甚至危及性命呢？这是人体免疫系统在抗病毒作用和促发炎反应之间的失衡，意即细胞因子释放症候群或细胞因子风暴（Cytokine Release Syndrome，CRS）。

简单而言，当免疫系统察觉有陌生的病毒侵扰，会制造大量抗体应对，也会触发一系列细胞因子 （cytokine）的分泌， 譬如白细胞介素-1（IL1）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子等，从而诱发炎症反应。这些举动的用意原是要消灭病毒和保护身体，可是当身体察觉外来（病毒）的蛋白质太多，就会释放更多的促炎性细胞因子，以攻击集中在肺部的病毒，却连正常的肺细胞也被破坏，最终导致肺炎和肺部损伤。这可说是人体的免疫系统出现‘防御过当’行为，触发了过度的发炎反应。

即便康復 肺损难逆转

当COVID-19患者因肺炎而住院，若不需要氧气支持的话，我们主要是观察是否有缺氧或肺炎恶化现象，并不会特别用药。待大约一周后发烧消退、无气喘和不需要氧气支持的患者就可回家隔离，或等到第十天出院解除隔离，因为此时已不具传染力。

对于出现肺炎兼需要氧气支持的患者，我们会比较担心，由于怀疑可能会开始有CRS，于是会处方一些类固醇地塞米松（dexamethasone）以减轻肺炎。若地塞米松无效，我们会使用生物制剂托珠单抗（tocilizumab）。托珠单抗可与促发炎细胞因子IL-6受体进行结合，以抑制IL-6借由这些受体所调节的讯号传递，从而减少发炎反应。

无论是地塞米松或托珠单抗都并非‘仙丹’，需要及早在适当的时候使用，才能发挥效用，预防病情恶化或进入加护病房（ICU）。同样的道理，使用法匹拉韦（favipravir）作为抗病毒药物治疗也要及早开始，虽然能缩短病程，但它也并非百分之百能有效治愈COVID-19。一些患者在接受药物治疗后，病情依旧会严重化，需要氧气支持或进入ICU，我们就会提供支持性治疗。

COVID-19死亡率其实挺高，有时候是因为患者太迟入院，或本身患有慢性疾病。虽然的确有重型或危重型患者得以痊愈，但我依旧希望人民警惕，即便有一些药物能够控制病情恶化，却不代表每一个人都能够‘全身而退’。即便康复出院，有时当细胞因子释放得太多，已对肺部造成无法逆转的损伤了。”

肺炎2问：未必是感染所致

问1：只有感染会导致肺炎吗？
答：肺炎不一定是感染所致，自体免疫、药物或过敏等可引起非感染性肺炎。发炎是人体先天免疫系统的反应之一，当免疫系统分泌出过量的抗体去攻击肺部，亦会造成肺部发炎。

问2：COVID-19开始引发肺炎会有何征兆或症状？
答：目前大部分的第一和第二组COVID-19患者都是居家隔离和监测，除非是患有慢性病或50岁以上者才会安排住院，因为我们知晓这些群体有较高风险发展成严重的肺炎，因此需要入院和观察，以及时采取治疗。

不过，一些无病史的年轻人也可能得到严重的肺炎。因此，居家隔离的患者可留意这些迹象：确诊或出现症状（不仅限于发烧或咳嗽）后的第五天，发烧仍持续不退、咳嗽没好转反而严重、食欲不振、做一些活动（走几步路或楼梯）就开始喘，特别是第五至第十天之间要特别留意，一旦出现这些症状就要立刻求医，因为可能已出现肺炎、肺炎恶化或发生CRS。要治疗肺炎也要趁早，否则等到严重或出现ARDS就非常棘手，疗效和预后也不佳。

通常在感染病毒后，免疫系统会产生抗体以对抗病毒。若有足够的抗体，或是病毒量不多，其实很快就消灭了，那么按理说到了第五天患者的发烧就应该消退。若持续发烧，那已经不是病毒造成的，而是免疫反应失衡，分泌太多细胞因子而导致的。

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