何止降糖降压 SGLT-2i加RAS阻断剂 双减肾压降尿蛋白

医句话：

对慢性肾病而言，SGLT-2抑制剂的出现颠复了医生以往的开药方针，过去只要所开的药物可控制血糖及血压即可，但如今要求药物有前述功能之余，也要能保护内脏（包括肾脏及心脏），因此医生在药物的选择上就必须把这些因素纳入考量中。

“糖尿病和高血压向来被视为是造成慢性肾病（CKD）的元凶，根据大马肾脏科学会的研究，因糖尿病而造成CKD有逾65%，至于因高血压则有接近15%，换言之仅因糖尿病和高血压而造成CKD就有80%之多，当谈及如何保护肾脏以及延缓洗肾到来，控制好血压及血糖指数是最基本亦是最关键的一环。

以血压为例，如果一名患者只有高血压，没有糖尿病以及尿蛋白，那医生在开药时的考量只需如何改善血压即可，但若是患者除了高血压，也有糖尿病及肾脏问题时，那在开药时就必须兼顾所开的药物是否兼具保护肾脏的功效。

目前市面上7至8种的抗血压药物类别中，并非每一个都有保护肾脏的功效，在过去的20年来，肾素-血管收缩素系统（Renin-Angiotensin System，RAS）阻断剂一直被医生视为首选，因为它除了能降低血压，也有减少尿蛋白及稳定肾脏功能。

降糖护心肾 近5年来突破

在血糖部分，过去的指南强调只要能让患者的血糖指数达到糖化血色素（HbA1c）标准即可，使用哪一种药物并没有太大关系，但近5年来由于钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT 2）抑制剂的出现及开始在临床上使用，我们看到的是服用这种药物除了可降低血糖，也有保护肾脏、心脏的作用，因此把SGLT 2抑制剂视为近5年来在血糖控制领域中最重要的突破并不为过。

其实SGLT-2抑制剂最初的研发是用于降低血糖，可是当药厂应美国食品及药物管理局（FDA）的要求进行更多研究时，却意外发现它的额外疗效，研究人员在心血管结果试验（CVOTs） 中除了证实SGLT-2抑制剂对心脏衰竭有效，亦发现它有保护肾脏（kidney  protection）的作用。

于是之后就有了专门针对肾脏的研究试验，而结果也一致，不管是由哪一家药厂出产的SGLT-2抑制剂，皆能使肾脏功能达到平稳，以及有降低血糖和减少尿蛋白功效。由于SGLT-2抑制剂在研究设计时是加在原有的降血糖药物二甲双胍（metformin）之后，即二甲双胍为一线治疗，之后才能用上SGLT-2抑制剂，这样才会有保护内脏的作用，因此至今的用药指南仍以此为依据。

附属研究：即使无糖尿病 肾友仍受益

不过在一至两项的附属研究中发现，即便CKD患者没有糖尿病，也没有服用二甲双胍仅用上SGLT-2抑制剂，同样也可减少尿蛋白和保护肾脏，因此如今越来越多医生也认为对非糖尿病的CKD患者是可行的，只是基于研究尚未达标，用药方针仍须以当初的研究设计为准，惟我相信日后会有更多针对无糖尿病CKD的研究会陆续进行，届时在用药指南将会进一步调整。

无可否认，SGLT 2抑制剂的出现确实改变了过去医生针对糖尿病CKD患者的用药方针，但必须强调的是，血糖指数达标依然是很重要，只是医生在选择药物时，除了须考量降低血糖的因素，也要把药物带来的额外好处纳入其中，因此除了要注意患者的血糖指数，亦要了解患者的详尽报告，注意是否有心脏和肾脏方面的问题，若有的话SGLT-2抑制剂则为首选。

就以我为肾脏科医生为例，一名因糖尿病引起的CKD患者尽管其HbA1c已经达标，但并没有用SGLT-2抑制剂，我可能会把他其他药物等给换掉，改为SGLT-2抑制剂，这是因为针对SGLT-2抑制剂的充足研究数据，足以让我做出换药的决定，在以前只要患者的HbA1c达标，医生甚少会调整患者正服用的药物。

SGLT-2i管入口 RAS阻断剂管出口

那SGLT-2抑制剂和RAS阻断剂究竟可否共存？两者是一加一等于二，抑或是有冲突呢？对于CKD患者来说，答案是它们是可共存的，在共用时对CKD患者的病情有显着改善，惟必须厘清的一些药物的副作用，包括哪些患者适合继续使用，哪些患者必须立刻停用等。

首先我们必须先从肾脏生理学来了解这两种药物所产生的药用机制，人体的肾脏负责过滤血液中的含氮废物及过多的液体，当血液经由入球小动脉进入肾丝球称之为输入（afferent），至于在完成过滤后从微血管流出则是输出（efferent），RAS阻断剂是负责‘张开’输出的血管从而让血液更疏通地流出，从而减轻了肾丝球的压力，而SGLT-2抑制剂可把它视为在输入口的‘把关者’，避免过多的血液进入肾丝球，在一减一加的过程中即可减少肾丝球内压力（intraglomerular  pressure），也减少了尿蛋白。

短期肾功能跌<20%为正常

在理解了SGLT-2抑制剂的作用后，也解释了为何一些CKD患者在开始服药的2至3周内会出现肾脏功能不稳定，尤其是肌酸酐（creatinine）指数会上升，这是因为肾丝球的压力骤减了，不过一旦身体机能调整后，其指数会在一两个月后稳定下来。

这也是目前针对使用SGLT-2抑制剂时必须注意的一环，那就是必须在患者服药2至4周后进行追踪观察，看是否适合继续服用，一般上CKD患者在服用后，肾功能会下跌10%至20%为正常，也在预测之中，而医生也会嘱咐患者多喝水及避免吃利尿剂。

但若是出现很大变化如肾功能下跌超过30%即为不合适，但这类情况并不多属于少数，在研究中只有1%至2%的患者会如此，而此时医生就必须找出是否还有其他原因造成他的肾功能下跌，以及决定是否要立即停药。

必要时停用或减利尿剂

截至目前并没有研究指出，CKD患者不适宜SGLT-2抑制剂，除了第四及第五期CKD患者，但从临床来看，若是身体严重脱水或在服用利尿剂的CKD患者，在服用SGLT-2抑制剂后，其肾功能下跌风险会更大，因此医生在开药时必须先了解患者身体状况，再来是检查他之前所服的药物，必要时可把利尿剂停用或减量，避免出现不必要的伤害。

但与此同时医生亦必须叮嘱患者不可忍尿，因为SGLT-2抑制剂的其中一个药用机制就是把身体多余的糖分通过尿液给排出体外，若患者常忍尿的话，就会增加尿道发炎的几率。

等20年再现护肾药

总而言之，SGLT-2抑制剂的使用仍必须步步为营，而患者的配合亦是关键之一，但从它诞生至今，不管是研究及临床上的使用都看到它所带来的好处，从第一个能给CKD带来良好效果的RAS阻断剂（对血压），再到SGLT-2抑制剂（对血糖），医学界足足等了20年，但却是值得的。

研究数据也发现即使患者已经用了最大剂量的RAS阻断剂，SGLT-2抑制剂依然能为患者带来好处，或者是就算患者并没有用RAS阻断剂（即血压很低的CKD患者，这只占少部分），仅用SGLT-2抑制剂也能看到它的效果包括减少尿蛋白和保护肾脏，这除了为CKD患者带来希望，同时也告诉我们其实CKD治疗还有进步的空间，医学界也放眼未来有其他新的药物出现，在治疗CKD时有更多的选择。”

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