骨松不治疗 小心一跌就“碎”

 

 

医句话：

当一个人的骨质因不同因素而一点一点地流失后，骨骼就像被掏空了，稍不慎就会骨折，其中停经后的女性就是最大的高风险群；但与此同时男性亦不可忽略它的严重性，当一名男性在没有碰撞下突然倒下，继发性原因或可能与潜伏在体内的癌症出现了转移有关，进而造成骨折，所以骨质疏松症也可视为潜伏在人体的“沉默杀手”（silent killer），不容忽视。

 

在医学上，骨质疏松症（osteoporosis）与退化性关节炎（osteoarthritis）为两大常见的骨骼系统疾病，但两者的形成因素截然不同；前者是骨质流失容易造成骨折，而后者的症状是软骨长期磨损造成疼痛及肿胀等。在治疗上，骨质疏松症主要是由内分泌科医生负责，而退化性关节炎则由骨科医生负责。

骨质疏松症或简称骨松指的是骨骼中的钙质出现流失，因此出现骨贫瘠（bone sterility），最常见于停经后的女性，即停经后骨松症（postmenopausal osteoporosis），而最直接的伤害就是骨折。

为何停经后的女性更容易被骨松所盯上呢？这是因为尚未停经的女性仍获得雌激素‘保护’，它可抑制骨细胞的活性及降低骨质被破坏与吸收，可是一旦女性迈入更年期后，雌激素分泌会减少，造成骨质密度不断减少，于是就形成骨松症。

此外糖尿病患、有自身免疫系统问题的患者、烟民以及一天喝咖啡超过3杯的男女，皆是骨松的高风险群，其中抽烟已证实可影响钙吸收及促使骨质流失等问题。

男性骨松或已患癌

那男性是否会受到骨松影响呢？会，但不普遍，不过若是男性有骨松，有两个常见的可能性，第一是甲亢问题，如甲状腺激素过量影响骨骼新陈代谢，或对钙及维生素D的吸收，第二种情况就很危险，那就是骨转移（bone metastasis）。之前有两位上了年纪（70余岁）的男性患者，在走着时‘无端端’摔倒，起初以为只是一般跌倒，结果深入研究却赫然发现两人分别有前列腺癌及大肠癌，但却不知道已患癌，如今出现骨转移造成骨松，进而骨折摔倒才被发现。

如何诊断骨松男女大不同，一般上男性须验血来检查甲状腺功能及是否有癌症，至于女性除了验血之外，则须拿病历，包括何时第一次月经及停经，毕竟停经后女性出现骨松几率非常高，其次是问诊家族史，尤其是母女或姐妹是否曾有髋部骨折（hip fracture），同时也要检查患者所用的药物是否含类固醇等。

当一个人长期使用类固醇是有可能会导致骨松的出现，尤其是高剂量及长期使用的情况下，也就是每天服用5毫克（mg）以上且持续3个月，这也是为何自身免疫系统问题患者被归为高风险群。再来检验患者身体质量指数（BMI）也可用于追踪到骨松，比如患者的身形是否有越来越矮小或驼背等，即俗称的‘缩水’。以亚洲女性而言，一般上体型会较小，若BMI指数低于18.5，出现骨松是非常高。

马大内分泌科 每周收治30患者

至于要进一步确定骨松的严重程度则须进行骨代谢检测（bone profile）以及预估肾丝球过滤率（eGFR），其中25-羟基维生素D（25-hydroxy vitamin D）是一种最常见的方式。它是通过检验人体血液来评估一个人的维生素D状态，若是不达标就须用上补充剂。在骨代谢检测中也会一并检查钙质（calcium）、磷酸盐（phosphate）、钾（potassium）、 钠（sodium）及骨特异性酶（Bone Specific Alkaline Phosphatase，BSAP），通过一系列的检测，医生可根据患者的情况来提供相应的治疗建议。

对于一些特定的患者比如须换药，医生会建议患者进行骨转移标记（bone turnover marker），这类检验方式可测定胶原降解产物，以及破骨细胞和成骨细胞在骨质吸收和形成过程中释放出的其他分子。

以马大医药中心内分泌科门诊，每周至少接见30名骨松患者，当中有些是通过骨科转介来，也有一些是普通门诊转介来。从这点来看，相信仍有很多患者并没察觉到自身可能已有骨松问题，也意味着这些患者可能就在你我周遭。

 

 

DXA验骨松最准确 15分钟有结果

‘医生，我只是骨质流失而已，又没有其他大问题，为何需要治疗呢？’，这是患者常问及的问题，其实骨质疏松最恐怖之处就是在于它是‘沉默杀手’，在不知不觉的情况下‘掏空’患者骨骼，从而容易形成骨折，而一旦骨折后患者须长时间卧床无法活动，那紧接下来就是褥疮、血栓等并发症，最终更会导致患者郁郁寡欢，因骨松所引起的健康伤害是环环相扣的。

资料显示，当一个人因骨松而出现骨折后，在未来的2年会有高达60%的几率再次骨折。所谓的骨松而引起的骨折与一般意外骨折不同，它指的是患者在正常行走下‘无端端’就跌倒了，通常这类骨折最常见的部位就是髋骨，其次是脊椎骨。至于有糖尿病的患者会在一些小关节出现骨折。

脊椎不仅是骨折的常见部位，仅凭肉眼可观察是否有骨松问题，比如驼背的患者很大可能已有骨松问题，尽管患者声称没有背痛；一般上医生会安排双能量X光吸收测量仪（Dual-energy X-ray Absorptiometry，DXA）检验骨密度，有必要时也会用上X光检验，须注意的是，DXA是检验骨松的黄金标准，它的检验时间大概15分钟，主要由放射科医生负责。

骨松是一家人的事

当患者被诊断骨松后，医生也会与患者家属包括照护者讨论接下来须注意的事项。除了药物治疗之外，住家环境因素也是关键所在，比如灯光是否够亮？走廊及地板是否有太多杂物？厕所是否有足够的防滑及扶手等，这些防摔的措施都必须注意，以免增加骨折的发生几率。

骨松一般是由内分泌科、老人医学科（geriatrics），甚至部分的骨科医生接手治疗。由于骨松很多时候是没有明显症状，因此迫切需要在第一线的普通门诊医生找出，所以目前这方面的培训也在进行中，只是缺乏相关的仪器如DXA。

不过随着越来越多检验中心可进行这方面的筛检，相信对提升大众对骨松伤害的关注度会有极大的帮助。

 

 

亚洲女性严缺维生素D
 

在骨松的管理中，摄取维生素D特别是维生素D3（cholecalciferol）是非常重要的。根据指南，正常人每天须摄取800至1000IU的维生素D，可是通过25-羟基维生素D的检验，亚洲女性往往是处于低水平，即低于50nmol/L以下。

根据25-羟基维生素D的指数，低于50nmol/L以下即为维生素D缺乏症，而介于50至74nmol/L为不足，超过75nmol/L以上须持续维持。多年前在马大医药中心（UMMC）曾进行一项研究，发现很多大马国民尤其是女性是低于50nmol/L以下，即维生素D严重不足，因此更容易出现骨松问题。

‘明明我已有晒太阳，为何还是无法摄取到足够维生素D呢？’，这是患者常提及的问题之一，确实大马常年阳光普照，若常晒太阳确实可摄取维生素D，关键就在于很多人一看到阳光就躲开，或想法去防晒，那又如何摄取到维生素D呢？

低于50须高剂量补充

因此在治疗方面，医生会建议患者先进行25-羟基维生素D检验，若低于50nmol/L就须采取高剂量补充剂。根据马来西亚骨质疏松症临床治疗指南，成年人可以每周使用高剂量（5万IU）的维生素D，并持续8周，之后再进行一次检验。一旦已达到合理水平后，那可持续维持每月2万5000IU的剂量，以确保身体的维生素D达到所需水平。

须注意的是，维生素D缺乏症是无法从外观看出，哪怕是年轻男女亦可能是其中之一；在我的门诊中，低于50nmol/L的患者不在少数。对骨松患者而言，维生素D3也就是来自动物性食物也更为合适，而维生素D3也是补充剂中的主要成分。

食物钙质比钙片更易吸收

有研究显示但未完全确认，即维生素D不足或会衍生出胰岛素阻抗（insulin resistance），进而增加血糖管理难度，但不管怎样，维生素D缺乏是必须被关注，皆因它的影响是多方面的。

除了维生素D之外，足够钙质也不可少，相比之下，从食物中摄取钙质无疑比从钙片补充剂更容易被人体吸收，以及避免出现肾结石风险。通常我给患者的建议是，只要从牛奶、乳酪以及优格乳中即可摄取到一天所需的量。

 

 

每天晒晨光10分钟 戒烟少喝咖啡

维生素D在骨松管理方面的作用毋庸置疑，但如何才能摄取到足够的维生素D呢？我常对骨松患者的建议是多晒早上的太阳，能做到一天有10分钟就很足够。至于皮肤黝黑及皮下脂肪较多的人，建议可增加5分钟至15分钟，此外在医生建议下选择合适的维生素D3补充剂，也是摄取足够维生素D的重要措施。

在运动方面也不可忽略，因为运动可加强肌肉量，从而帮助‘锁住’骨骼包括骨质。建议以游泳、慢跑、瑜伽等为主，至于上下楼梯及爬山等须量力而为。至于在日常作息中，戒烟是必须的，至于喝咖啡不建议一天喝超过三杯。

维生素D及钙质是治疗骨松的基础治疗，至于药物方面包括双膦酸盐类（bisphosphonates）、地舒单抗（denosumab）、特立帕肽（teriparatide）以及罗莫佐单抗（romosozumab）。

在作用机制上分为两大类，也就是抗骨流失以及促骨生成，至于罗莫佐单抗是属于混合型，医生须根据患者的病情来决定用药，包括是否有多处骨折等。

首次骨折后 2年内再发风险达60%

其实至今国人对骨松症的健康意识仍不强，尽管在指南中有建议女性在50岁后进行DXA或25-羟基维生素D，但因着并非强制性，因此到了80岁仍没有做检验的女性比比皆是。

很多时候患者是直到发生骨折后才求医，也在这时发现有骨松问题，这也是为何骨松之所以被称为‘沉默杀手’的原因。在发生骨折之前，患者可能完全没有症状，而这也是患者不愿去检验的原因之一。

我给予的劝告是，只要不是因为意外如撞击而发生的摔倒骨折，最好是在治疗骨折的同时也要找出是否有骨松的存在，否则在未来2年内是有高达60%几率再发生骨折伤害。
正如我一再强调骨松是沉默杀手，唯有去检验才知道情况，但对于高风险群如超过50岁的亚洲女性、曾有家族史（即姐妹或母亲曾有髋骨骨折）、抽烟及每天喝超过3杯咖啡等，最好是早点去检验，以免因骨松造成不必要的骨折，进而影响生活素质。

 

温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。