亚洲糖尿病足 受累血管更细小 介入治疗或更适合 1年保肢率达85%

医句话:

糖尿病足并非截肢不可。医生正确地评估患者,提供保肢的治疗选择,而非一昧地截肢。举例而言,患者大腿处的股浅动脉阻塞,造成小腿伤口因血供受阻无法愈合,进行膝下截肢是无法根治病情的,反而会造成患者最终需要膝上截肢。通过血管内腔介入治疗的1年保肢率高达70%至85%,意味着每100名患者中,至少有70人可避免截肢,这是非常好的成绩。因此,请在截肢之前询问是否有第二选择!

“糖尿病足就一定要截肢吗?非也。

糖尿病足的致病机制主要与周边神经病变(感觉丧失)和周边血管疾病(Peripheral Vascular Disease,PVD)有关。PVD亦可称周边动脉疾病,当动脉因血栓或硬化变得狭窄、阻塞,令远端组织无法获得充足的血液,就会引起组织缺血和坏疽等。

PVD引起的症状与血管狭窄程度与血流量的下降有关,治疗方法也随着病情之轻重有所不同。无症状或轻微的PVD可通过药物治疗,例如服用抗血小板药阿司匹灵(aspirin)或氯吡格雷(clopidogrel),以及通过运动训练改善行走耐力。若本身患有共病则需要矫正,例如控制好‘三高’和减重,最好是能戒烟。每周2至3次30分钟以上的快走、骑自行车或跑步机运动,除了能舒缓病情和提升生活品质,也是预防之道。

当血管动脉狭窄程度高于70%,通常就会出现间歇性跛行或痉挛等症状。我们需要评估症状属于轻度、重度或严重。举例而言,一名外送员的下肢经常痉挛会影响工作能力和生活品质,那么医学干预的主要目标是疏通受阻的血管,以便他能回归正常生活作息。

严重下肢缺血治疗:绕道Vs介入

然而,若确诊时已属晚期,出现静息痛、难以愈合的溃疡或坏疽,意味着严重下肢缺血,治疗的目标就是保肢了。此时需要重建下肢的血供,让溃疡伤口或坏疽得以愈合,避免截肢的情况发生(图1)。

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图1:及时和正确的治疗可以避免糖尿病足的截肢。

患者的治疗选择包括外科绕道手术(surgical Bypass)和血管内腔介入治疗(endovascular treatment)。下肢动脉血管绕道手术主要是以自体血管或人工血管,连接阻塞血管的近端处及远端处,让血流‘绕道’供应下肢更远端的组织。外科绕道手术在过去算是PVD的黄金治疗标准,而随着介入技术的进步,许多适合接受绕道手术的患者,同样适合微创的血管内腔介入治疗。

外科绕道手术需要有良好的远端血管(distal vessels)进行吻合,才能达到良好的临床效果。若下方的血流循环不佳,绕道后依旧会造成血管阻塞。另外,毕竟这是一项大手术,并发症与死亡率的风险会比血管内腔介入治疗高。

在某些情况下,例如血管严重钙化或较长的血管阻塞,欲保持通畅(patent)的几率会比较低。这类患者比较建议进行绕道手术,以达到更高的术后中期通畅率(midterm patency),大约为70%至80%。

5介入法重建下肢血供

血管内腔介入治疗通常是经由患者鼠蹊处上的穿刺小孔,以特殊的导管进入血管内,在精密的血管摄影仪器辅助下,施以药物、扩张球囊或置放支架等,以打通阻塞的血管,维持血流之通畅。

过去15年以来,导管介入的技术有着突破性进展,许多新型设备或器材陆续面世,譬如更细更长的球囊、特殊导管等,让介入放射科医生得以更好地完成治疗工作。

通过导管进行血管重建技术有很多,使用何种胥视患者血管受阻部位和个别情况:

  1. 经皮血管成形术(Percutaneous Transluminal Angioplasty ,PTA):俗称‘通波仔’,除了传统的普通球囊扩张(Plain Old Balloon Angioplasty,POBA),如今也有涂药球囊(Drug Eluting Balloon ,DEB),以及在扩张的同时可对血管病变部位的斑块进行切割的球囊(cutting balloon)等。
     
  2. 支架置放(stenting):金属支架、涂药支架等,药物会在支架植入后缓慢释放到血管壁上,进一步减少再狭窄的几率。
     
  3. 溶栓(thrombolysis):通过导管在病灶注入药物溶解血栓
     
  4. 经皮机械取栓术(percutaneous mechanical thrombectomy):经由导管吸取血栓
     
  5. 血管重塑(Vascular remodeling)

人们在行走时肌肉会弯曲、收缩或扭曲等,为下肢(尤其是小腿)的血管治疗带来了许多技术挑战。除非血管支架能够配合肌肉之伸缩,否则就会断裂,这也是为何在早期支架治疗容易失败的缘故。现今的血管支架柔软度高,不仅能易于弯曲,可承受的血流压力或遇热膨胀等都经过精密计算,支架断裂的情况已很罕见。

总的来说,血管内腔介入治疗很多时候都可取代外科绕道手术,并且能够在更细小的血管,例膝下的腘动脉或胫动脉进行治疗。由于只需局部麻醉,患者的并发症和死亡率相对较低。

从血管通畅度转为保肢

西方糖尿病患受累的血管通常是髂动脉和股动脉,而亚洲糖尿病患通常是涉及更小的血管,意即膝下的胫动脉和腘动脉,令治疗变得更具挑战性。由于动脉管径小,容易阻塞,其长期通畅度就成了问题。

大约在15年前,一项成功的膝下血管成形术定义为血管可一直保持开放,血流通畅。然而,大多数的PVD患者在血管疏通后的半年或1年内就会再度闭塞。因此,早期通常不会建议PVD患者进行介入治疗,因为血管再度闭塞的几率很高。

然而,随着治疗的重点从血管通畅度转为保肢,情况就大大不同了。若进行膝下血管成形术,有多少的患者可挽救下肢和避免截肢?若血液能够在血管疏通后流畅,助伤口愈合,避免坏死截肢,就算得上是一项成功的血管成形术。至于这条血管能否一辈子保持通畅,则变成了次要的问题,因为治疗的目的在于保肢。

由此可见,一项治疗的适应症和成功定义,很大程度取决于治疗的终点目标。再举个例子,心脏的冠状动脉血管成形术就需要维持血流通畅度,与PVD的治疗目标非常不同。

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陈绍发医生(Alex Tang Ah Lak)
血管与介入放射专科顾问

勿一昧截肢 应提供保肢选择

PVD分别影响2.5%和5%的60岁以上女性和男性,糖尿病患的风险高4倍。一旦病情进展至晚期,意即严重下肢缺血是非常具危险性的。出现症状在3个月内,18%的病情每况愈下、12%需要截肢,死亡率高达9%。而在1年之内,严重下肢缺血的死亡率高达21%,2年后上升至31.6%。

糖尿病患下肢截肢的风险比常人高约7至8倍。大马每百万人口估计有500至1000人截肢,其中40%至45%患有糖尿病。然而,截肢不意味着结束,膝下截肢和膝上截肢的30天死亡率分别为5%至10%以及10%至15%。截肢1年内,只有少于40%的膝下截肢者可利用义肢行走,回归正常生活,而膝上截肢者不到20%。

因此,我们应尽可能地避免截肢。许多医生在看见患者溃疡不愈或坏疽就直接截肢,这是非常令人遗憾的。医生应正确地评估患者,提供保肢的治疗选择,而非一昧地截肢。举例而言,患者大腿处的股浅动脉(superficial femoral artery)阻塞,造成小腿伤口因血供受阻无法愈合,为他进行膝下截肢是无法根治病情的,反而会造成患者最终需要膝上截肢。

总而言之,糖尿病足并非截肢不可!血管内腔介入治疗的1年保肢率高达70%至85%,意味着每100名患者中,至少有70人可避免截肢,这是非常好的成绩。因此,请在截肢之前,询问是否有第二种选择!我会建议咨询血管外科医生或介入放射专科医生。”

个案1
图2:膝下的内膜下血管成形术(subintimal angioplasty)前后对比。

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图2

 

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图3&图4:血供重建后,患者的伤口渐渐愈合。左右分别是伤口3周前后对比。


 

个案2
68岁女性糖尿病患出现足部溃疡2周。经“通波仔”后伤口愈合,无需截肢。
图5&图6:术前之足部溃疡和术后隔日的状况。

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图5&图6

 

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图7&图8:左图为术后2周,可见溃疡已逐渐愈合,右图为术后6周,显示治疗有效,成功挽救下肢。

 

个案3
溶栓与机械取栓亦可重建足部血供。
图9&图10:左图可见术前皮肤发绀,术后很快地有所改善,足部皮肤不再发绀(右图)。

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图9&图10

 

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图11:被取出的血栓。

 

 

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.11.08

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