年纪大体重高 子宫切除术 微创效益高

医句话:

微创腹腔镜切除子宫的优势在于伤口小、输血风险小、复原快,就算是年龄较大或体重较高的患者,一般住院一两日就能出院。传统剖腹手术患者通常需要住院3至7日。手术伤口比较大时,患者也会害怕下床移动而导致深静脉血栓形成风险和肺栓塞风险提高。

“以方法而言,子宫切除术(hysterectomy)可分为3大类。第一种是传统剖腹式手术,在下腹进行横切或竖切。竖切属于非常早期的做法,因为当时没有太注重疤痕和复原速度。随着时代进步,即便是剖腹产也会选择横切法(pfannenstiel incision),也是所谓的‘比基尼线’(bikini line)。

第二大类即微创手术,医生会通过微小的切口,将内视镜及各种微小精细的仪器放入体内进行手术。顾名思义,微创是用最小的伤害,让患者得到最大的治疗效果。微创的切口虽小,却能‘胜任’大大小小的手术,从肿瘤至器官切除都没问题。

多孔Vs单孔腹腔镜手术

大家可以将微创手术想象成利用‘筷子’来动大手术。其中又可细分为多孔腹腔镜手术(multiple port laparoscopy),以及单孔手术─单孔腹腔镜手术(single port laparoscopy)或经阴道自然孔腔内镜手术(vNOTES)。

传统的多孔腹腔镜手术是在腹部上打数个一两公分大的洞孔。后来,医学上进化至只需单孔即可进行手术,通常是在肚脐进行。单孔手术也在不断进步,通过阴道这一自然腔道进入,发展出了无需‘打洞’的微创手术 vNOTES。此法只会在阴道顶端做一个小切口,因此患者的腹部不会留下任何疤痕。

另外,我们也有机械手臂微创(robotic arm assisted)手术。许多人听闻后误以为是‘机器人’动手术而感到害怕,其实不然。由始至终,这些机械手臂和器械都是由外科医疗团队通过电脑操控的。

机器人手术稳定性高

机械手臂的价格高昂,并非每间医院都拥有,不过它的许多优势是多孔腹腔镜手术无法提供的。除了稳定性高,避免了操刀医生手抖问题、减轻手部负担和降低疲劳,机械手臂还可提供由AI技术建立的清晰3D视野,例如计算出骨盆腔的深度,提升了手术的精准度。

此外,机械手臂能够模彷外科医生灵巧的手,精准地剥离组织、血管或进行缝合等,这在普通的微创手术上是不容易实现的,因为一般内视镜器械在狭窄的体腔内会受到很多限制,非常依赖医生的技术或实操经验。

最后,子宫切除术的第三大类是传统的经阴道切除法,适用于长者、产次数多或子宫脱垂者,又可细分为下垂式和非下垂式。下垂式多用于子宫下垂至阴道入口可见处, 一般上患者会因子宫拉扯和碰触下体疼痛而须进行手术。非下垂式可以因为患者属于初期下垂而导致不适而须手术。非下垂式一般上用于子宫下垂但其最低点离阴道入口还至少有阴道直径的一半或以上。

如虫咬臂 伤口复原快

微创腹腔镜切除子宫的优势在于伤口小(约1至2公分)、输血风险小、复原快,就算是年龄较大或体重较高的患者,一般住院一两日就能出院。传统剖腹手术患者通常需要住院3至7日。由于伤口较小,患者的信心也有所提升。试想象手臂被昆虫咬了一口,人们大多会觉得是小事;若是划了一道伤口,就会比较担忧。手术伤口比较大时,患者也会害怕下床移动而导致深静脉血栓形成风险(deep vein thrombosis)和肺栓塞风险提高。

由于研发成本和管控严格,一般上微创手术的费用会比传统的常规手术高。不过,剖腹式和微创腹腔镜切除子宫的费用其实仅相差数千令吉。若采用机械手臂,费用则更高,但是我认为随着机械手臂逐渐普及化,未来的治疗费用应该会有所下降。

一次性使用费用来得高

对于熟练的医生而言,微创手术花费的时间,与剖腹切除子宫没有太大分别,只是在术前和术后的准备上比较耗时。这是因为微创手术所使用的大部分器械都是一次性的,需要抬入手术室或一一开封,然而好处在于更干净卫生,不必担心交叉感染问题,但也是因为如此费用会比传统手术来得高。

此外,腹腔镜和剖腹手术的风险相似,主要是看患者个人因素。若有‘三高’、心脏病或呼吸系统疾病等,进行微创手术的风险较高,否则一般没有太大差别。

II至IV期宫颈癌宜剖腹

哪些因素决定了患者可选择微创或剖腹切除子宫?这是一个复杂的问题,许多人有不同的见解,医学界也经常僵持不下。

以子宫颈癌为例,原位癌(零期)和第I期患者在切除了子宫颈后,癌症复发的风险非常低。美国一些研究认为剖腹切除子宫颈的存活率更好;根据台湾林口长庚医院的数据,初期子宫颈癌患者接受微创手术的5年存活率为100%。

无论如何,医学界至今没有一个确切的结论,但是病情分期是一个重要的考量─第II至IV期子宫颈癌一般倾向选择剖腹式切除。因为当子宫颈癌逐渐扩散,我们就需要将周遭累及的组织切除。

胖者更适用微创

若论第I期子宫癌,微创与剖腹切除子宫的疗效相近,存活率逾90%。子宫癌患者的体型通常较胖,进行剖腹手术有时也面临很大的挑战。

前阵子我为一名60余岁的子宫癌患者进行了多孔腹腔镜子宫切除术,她是由我的同事转介的,原因是其体重达130公斤,若通过剖腹切除子宫,需要先花非常大力气将脂肪层抬起才进行,且当脂肪层太厚,医生也很难看得清楚。因此,这类患者比较适合微创手术,因为只需细小的摄像头通过切口进入腹部,就可以一目了然地实施手术。

 

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蔡鹏程医生(Chua Peng Teng)
妇产微创外科顾问

心肺问题者风险较高

除了病情与分期,能否接受微创手术大多时候视患者个人情况而定。

患有心脏或呼吸系统问题者比较不适合进行微创子宫切除术。人体的横膈膜(diaphragm)之上是心肺,之下便是腹腔。通常微创手术需要先将二氧化碳注入腹部,令其膨起,以便有更多空间操作。需要注意的是,二氧化碳也可能将横膈膜向上推挤,令心脏或肺部稍微受压。若患者本身就有心肺问题,就会进一步受影响,因此风险比较高。

多次剖腹再微创易沾黏

曾多次进行剖腹手术的患者接受微创手术,会有较大的技术挑战。但凡有伤口就会有沾黏的风险,意即原本分离的器官跟器官之间,由于伤口愈合过程所渗出的液体而相连在一起。因此,我们在制造洞孔时需要特别小心,有时腹膜与肠、膀胱或子宫有所沾黏,或是肚皮变厚,可能会无处下手。

通常我们会建议这类患者通过剖腹切除子宫,虽然沾黏造成的腹腔内器官损伤风险与微创相似,但是至少切口较大,医生能够直接‘下手’ 获得触感,较不必担心通过小洞的‘筷子’是否足以解决问题。无论如何,这也胥视个别医生的经验和技巧而定。

在台湾,微创手术的实施率已经大大超越了剖腹手术,然而这不意味着微创的出现是为了取代剖腹手术,我们应该有‘取人之长,补己之短’的共识。虽然我国有许多医生都在进行微创手术,可是了解其好处的人仍不多。像是先前所提的130公斤患者,若是通过剖腹切除子宫,术后可能需要卧床很长一段时间,上身凝血、呼吸困难、心脏病、中风和感染的风险随之提高。通过微创手术,她在两天后就下床了,我们也倍感意外,更替患者复原之快感到开心。因此,希望大众能够更多地认识微创手术的疗效与优势。”

子宫切除1问:1.2公分切口植袋取块

问1:微创手术的切口那么小,如何将肿瘤取出子宫?
答:这能够通过组织粉碎器(morcellation)或是手动将组织切成小块,再从阴道或腹腔镜洞孔取出体外。这个过程可以在密闭或非封闭系统进行。我们可将检体袋或称取物袋(endobag)通过1公分2毫米的切口植入腹腔,打开袋子后将肿瘤或组织放入其中。被隔绝在内肿瘤会被“动力粉碎”最后与取物袋一起经切口移出体外,手术部位会非常干净。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2022.09.07

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