患肾癌 全切非唯一出路 留住60%肾组织 腹腔镜局切可保肾

医句话：
在这个资讯爆炸的时代，尽管癌症已从昔日的“谈癌色变”到如今“与癌共存”，但很多人在提及癌症时仍会感到恐慌，尤其是对癌症缺乏了解的人，甚至会把所有癌症视为绝症，一旦医生告知要把患癌部位切除时也不再多想，殊不知其实可以再问多第二意见，或许就能出现不一样的结局。

“以肾肿瘤（renal tumor）为例，国民对它的认识不多，主要是它并非‘热门’肿瘤如乳癌、大肠癌或前列腺癌等，再来就是一旦谈及肾脏更多人会联想到的是慢性肾病（CKD）或急性肾损伤（AKI），当然更重要的是能治疗肾肿瘤的医疗单位少之又少，因此对肾肿瘤的资讯更是严重匮乏，以致无法唤醒国民对它的醒觉。

肾脏犹如两枚蚕豆挂在人体的后腰部位，它们是身体的排毒工厂包括把尿液排出体外，再来它也要释放身体激素如肾素来调节血压，以及调节电解质如钠、钾及钙等，同时也释放红血球生成素来刺激骨髓制造红血球，以合成活性维生素D帮助骨骼成长等，它是人体非常重要的器官之一。

人体的构造很特别，当一个人没有任何慢性疾病时，就算只剩下一侧肾脏亦可维持它的正常功能，但若是两侧肾脏都已衰竭，意味着就无法清除体内的废物及多余的液体，此时只有2个选择，第一就是进行透析（即俗称的洗肾），后者可分为血液透析或腹膜透析，再来就是换肾；但根据研究，在采取洗肾后的5年，只有52%的患者仍健在，而换肾后的5年仍健在有90%。

在我国，换肾有两个途径，分别是已故捐赠者或者是至亲，但我国器官捐赠至今并不盛行，每年都有很多患者在苦苦等待肾移植手术，至于至亲可以是父母、孩子或兄弟姐妹等，甚至到有血缘关系的亲戚，若是远亲或非家庭成员的捐赠，则必须获得卫生部核准以确保捐赠行为属自愿。此外，自从有了血型不相容肾脏移植手术（ABOi-KT）后，没有血缘关系的配偶也能捐肾予另一半。

与基因突变或遗传有关
而肾肿瘤的形成与基因突变或遗传基因有关，尤其是在一些遗传疾病如结节性硬化症（Tuberous Sclerosis Complex，TSC），已知的病因是结节性硬化症第一型（TSC1）及二型（TSC2）的基因突变，患者的神经细胞和髓鞘会产生结节硬化，甚至会形成双侧的肾肿瘤或脑癌等，不过在肾肿瘤门诊中，这类遗传基因即综合并发症所导致的病例不多，可能1至2年才有1宗，更多的是基因突变所引起。

必须注意的是希佩尔-林道症候群（Von Hippel-Lindau Syndrome），这是一种罕见的常染色体特显性遗传性疾病，即基因异常造成血管细胞过度增生的疾病，它是由德国眼科医生及瑞典病理学家报道并以他们的名字命名。

异常增生的血管会在全身各处形成小结节或囊肿，除了大脑、脊髓管、视网膜，就是脾脏和肾脏，其中在肾脏会有的就是血管瘤、细胞癌或者是通常长在肾上腺的嗜铬细胞瘤。大部分患者是由上一代遗传而来，只有少部分是因新的突变而来。

除了以上所提及的，生活作息的影响、饮食、抽烟、酗酒、曝晒、因职业关系接触辐射物（比如医护人员），甚至是长期接触某些化学物品等，这些因素也会造成基因突变。而家族病史比如家有乳癌或前列腺癌患者，家庭成员患癌的几率也会增加。

不过须坦言的是，肾肿瘤的病理方面研究至今不多，以我这些年来所接触的病例，几乎所有患者都没有家族病史，即在至亲中没有肾肿瘤的病例，而这也叫人面对肾肿瘤时更加不知所措，唯一能做的就是及早体检及通过超声波及俗称的B超（B-scan ultrasonography）来发现它的存在，不过相信随着越来越多的病例出现，对肾肿瘤的更多研究包括基因研究等也有必要了。

肾结石长肿瘤仍保肾
若能及早发现肾肿瘤的存在，那对于接下来的治疗也起到很关键的作用，这是因为越早发现且及时进行手术治疗，存活率会更高，但关键就在于早发现以及对手术的选择，如全切除或部分切除，正确的手术选择将决定肾脏之后的命运，因此咨询第二意见（second opinion）是很重要的。

之前我曾有一名32岁患者，他在一次检验中发现肾脏有结石及肿瘤，于是负责检验的医生就告知须全部切除，而且必须采用传统开放手术，他顿时感到很不知所措，但同时也发现保险不过关，因此就提出回家再三考虑；之后妻子建议他咨询第二意见就来到我的门诊。

经过检验后，我建议他进行腹腔镜微创手术（laparoscopy）就能保住肾脏，可是他反问我为何要保住已经‘坏掉’的肾脏呢？我告知患者他的肾脏仍很好，只要切除癌细胞及拿出结石即可，最终在手术后保住了他的肾脏。

决定是否能保住肾脏的关键词是切除后还有多少肾组织可以被保留下来，只要能有60%以上，那癌细胞多少并非关键所在。须注意的是，人体肾脏是无价的，能保则保，万一日后另一侧肾脏衰竭了，至少还有一侧肾脏可继续使用，但若是因‘不必要’的因素就把肾脏全部切除，那对患者日后生活会造成很大影响。

再来就是传统开放手术的缺点很明显，比如伤口大、流血量多、术后痊愈慢及住院天数长，甚至会出现肠粘连情况，因此腹腔镜微创手术会更适宜，也能减少并发症的出现。

 

机械人切肾不受保

根据我国现有的保险制度，在肾肿瘤的3类手术治疗中，传统开放手术以及腹腔镜微创手术是属于受保项目，至于机械人手臂手术系统或机械人肾部分切除手术（Robotic Partial Nephrectomy，RPN）是属于自费项目，不过机械人的优势在复杂性较高的病例中会更明显，但医疗费用不菲。

据我所知，唯一机械人手术受保项目是前列腺癌切除，而在政府医院有提供前列腺癌机械人手术切除只有吉隆坡中央医院（HKL），但由于仅有一台仪器以及可操作的医生少之又少，因此患者的排期很长。

也因此腹腔镜微创手术至今仍是肾肿瘤的最佳标准，对于一般普通家庭的患者，除了能以国民身分在政府医院获得这方面治疗，也能在保险制度下受惠。

相比之下，腹腔镜微创手术的操作难度会比机械人手术更难，挑战也更大，但它能带给患者的福利也很高，且属于受保项目，因此腹腔镜微创手术有必要获得更多推广。

小切口治小肿瘤

有手术必然有伤口，那腹腔镜微创手术的切口是否会很大呢？其实切口大小取决于肾肿瘤的体积，一般初期肾肿瘤都是3至4公分，那切口都是大约2公分，因为肌肉是有伸缩性的，所以切口无须太大。正因为术后切口留下的疤痕也很小，也无须过于担忧皮肤留下‘蜈蚣疤’，这也体现了微创手术小切口治小肿瘤的优势。

通常使用腹腔镜微创手术在切除肾肿瘤时会有3个小孔，分别是放入腹腔镜以及左右手操作，在一些复杂的手术医生亦会多开一个小孔让助手辅助手术，但这些小孔并不会对生活造成太大伤害，甚至连正常活动也不会使到小孔破裂。

一般上，当患者进行手术切除后，隔天已能下床走动，之后2至3天可出院，一周后即可重返正常生活，在接下来3至5年每3个月进行一次随访，包括扫描检查即可，目的是要确保没有复发或其他肿瘤存在。之前曾有一名75岁的患者，他在3天后就能出院，之后就能如常生活。

那一个人曾有肾肿瘤，日后再度患癌的可能性会高吗？只要癌细胞已经完全切除，那他患癌的几率和正常人没两样，不过一般上医生会建议必须调整生活作息，比如一定要戒烟（假如是患者之前是烟民），再来就是减少加工食品及维持正常作息等。

把肾扫描纳入体检项目
乍看之下，肾肿瘤就如每个人体内的‘计时炸弹’，若是体检没有加上肾扫描也无法察觉它的存在，似乎就如笼罩每个人头顶的一片乌云，但乌云背后始终有亮光，只要能及早发现它及切除，肾肿瘤的5年存活率是很高的，而且复原快及很少复发，肾肿瘤只要能及时发现及找对治疗，那就能把它所带来的伤害降至最低。

那卫生部是否有就及早发现给予体检中心哪些指示呢？如必须加上肾扫描呢？其实纵观如今的体检中心所提供的配套，确实已有包括不同器官如胃、肾或女性子宫及卵巢的扫描，只是民间普遍仍缺乏对肾肿瘤的醒觉，因此我衷心希望随着人民对健康意识提升，在体检时也要多了解有包括哪一些检验项目，特别是把肾扫描也纳入其中，这样才能更早发现肾肿瘤的存在并及早治疗。”

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