腰痛频发长者勿忽视 噁心无力慎防骨髓瘤

医句话：

有人曾如此形容，超过80%的人一生中至少会经历一次以上的腰痛，这也说明了在现实生活中腰痛是很常见特别是长者。但这并不意味当一名长者申诉经常腰痛时就无须在意，反之更应该抽丝剥茧找出问题所在，尤其是当长者也同时出现恶心呕吐、疲倦、食欲下降、全身无力或走路上气不接下气时，更须警惕是否罹患了一种罕见的癌症，称之为多发性骨髓瘤。

“多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）是继白血病后常见的恶性血液癌症，每10万人中就有2人，属于罕见癌症之一。它源自骨髓中一种产生抗体的白细胞（lymphocyte）中的浆细胞（plasma cell）。浆细胞是免疫系统中释放大量抗体的一种淋巴细胞，而抗体是免疫球蛋白（Ig）家族中的一种糖蛋白，由浆细胞分泌并由两条轻链及两条重链组成。

在正常情况下，浆细胞所分泌的抗体是人体所需，可是一旦出现浆细胞病变（plasma cell dyscrasia），体内浆细胞会大量增生远超过人体所需，同时所分泌的抗体也会不正常，也就是所谓的M-蛋白（M-protein）。这些不正常的浆细胞就会形成浆细胞瘤（plasmacytoma），开始时仅局限在单一部位，若扩散可能发展为多发性骨髓瘤，视数量及所在位置而定。

MM：骨髓瘤细胞>10%

根据国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）的诊断条件，当一个人骨髓内发现有超过10%骨髓瘤细胞（myeloma cell）即可视之为MM。至于浆细胞瘤（plasmacytoma）亦属于浆细胞病变之一，通常是在骨髓之外如鼻腔、口腔、呼吸道、骨头及皮肤等，相比恶性的MM，它很多时候会相对比较容易被治疗。

须注意的是，有时浆细胞瘤和MM亦会同时出现，但很多时候是单一存在，也就是孤立性浆细胞瘤（solitary plasmacytoma），也就是说它是局限性的肿瘤。一般上放疗或化疗其中一种已可以针对性治疗。

之前曾有一名患者在前往外国深造后，在归来时意外发现在鼻腔有浆细胞瘤，立即给予放化疗，目前情况已大大改善。而在多发性骨髓瘤中常提及IgG型、IgA型、IgD型、IgE型及IgM型或者Kappa、Lambda等字眼究竟有何目的呢？这些皆用于医学界更清楚分类以进行后续针对性治疗，同时也更利于观察治疗后的反应等。

哪些人是MM的高风险群呢？通常患者为60至70岁后甚至80岁的男女，男性比例会稍微多，但在门诊亦曾见过20余岁的患者。不过此症的遗传性不高，根据研究遗传基因不强，患者仍以长者特别是男性居多。同时研究也发现，抽烟以及长时间接触苯（benzene）的人有增加罹患MM的几率。苯为一种常出现于除草剂、杀虫剂、染发剂等的化学用品。

记住C.R.A.B症状

MM会有哪些症状呢？一般上我会用螃蟹来形容，但并非指患者会像螃蟹般横行，而是借用组成螃蟹的4个英文字母（C、R、A、B）带出MM最常见的几种症状。

C：高血钙（hyperCalcemia），即在血检时，含钙比正常人，同时会伴有恶心、呕吐、食欲不振、脱水、口渴、便秘、腹痛及全身乏力，严重甚至会出现意识昏迷等。

R：肾衰竭（Renal insufficiency），也就是肾功能受损而出现如疲倦、蛋白尿、水肿或电解质失衡等。

A：贫血（Anemia），即患者会感觉头晕、体力下降、走动时会上气不接下气等。

B：骨头痛（Bone lytic lesions），指的是骨头被多发性骨髓瘤侵蚀，进而造成骨头疼痛，且全身骨头都可能受到影响。最常见为下背痛，严重可导致压迫性骨折（compression fracture）或神经压迫。

骨头如被掏空

值得注意的是，MM所造成的骨头痛是非常惊人的，通过X光或电脑断层扫描（CT scan）可看到骨头已出现溶解性的骨病灶（focal lytic bone lesions），骨头犹如被掏空般，骨髓的空间已被骨髓瘤侵蚀及占据，进而影响了造血干细胞的正常操作，患者甚至可能出现血小板偏低。

再来当骨骼被侵蚀后，钙质就会流入血液中，同时患者很容易出现骨折，即所谓的病理性骨折（pathological fracture）。在正常情况下，骨折是因为严重的创伤，例如车祸、跌倒等所导致，但病理性骨折是因为肿瘤或是骨髓炎等，造成骨头结构被破坏，因此在轻微的创伤，例如扭到等，即发生了骨折，最常见就是脊椎等。

所以当一名长者申诉腰痛时，若并非劳力造成肌肉酸痛，且同时伴有贫血、血钙高现象，或在X光下发现有溶骨性现象，必须怀疑是否为MM。若诊断是MM的话，后续治疗将大大不同。

误诊骨松 治疗无效连呼吸都难

之前门诊有位80余岁女性患者被转介过来，早在数月前她饱受背痛困扰，于是前往咨询骨科医生。初步诊断为骨质疏松症（osteoporosis），但给予治疗后包括改善骨质疏松的药物等，却一直无法改善背痛问题，甚至到了后期更出现多处骨折，包括胸椎、脊椎及肋骨等，这也导致她连呼吸都困难，因此患者一度想要放弃生命。

惟庆幸及时被另一名骨科医生从症状及检验报告中发现端倪，怀疑可能是患癌，于是立即安排转介给血液科医生接手，最终诊断患者罹患MM，随后给予针对性治疗包括在加护病房观察，目前情况已大大改善，通过仪器协助已可在病房继续治疗。

球蛋白异常增多

翻查患者求诊纪录，早在第一次血检时，报告中总蛋白质（total protein）已出现一些不寻常端倪。在正常情况下，血中蛋白的白蛋白（albumin）会比球蛋白（globulin）高，也就是所谓的A/G ratio（对比值），但患者的血检却显示球蛋白有不正常的增多，即AG reverse。确实，AG reverse并不一定就是MM，患者发烧、感染发炎、生病甚至败血症都会出现这类现象，但若是伴随贫血、血钙高、背痛以及肾功能受损，就很有可能是MM所造成。另外，MM也会直接影响患者的免疫系统，包括使它瘫痪（immune system paralysis）。再来当不正常抗体过高时也会造成其他的健康问题。

值得注意的是，MM会导致患者肾功能受损，严重甚至须洗肾。若能及时发现及治疗，是可以有所修复，但很多时候并不能完全逆转，有者更须长期洗肾；与此同时，在过往的经历中亦曾发现已洗肾一年的患者，原来同时也是MM的患者。因贫血及不慎摔倒而骨折被医生发现，至于是否因MM而造成须洗肾，不排除有这个可能性。

骨髓穿刺活检确诊

针对MM的筛检方式最常见的方式就是血检，包括检查是否有贫血、血钙指数、肾功能及看症状等，但若要诊断就须进行骨髓穿刺（bone marrow aspiration）及骨髓环钻活检（trephine biopsy），必要时也可检验M-蛋白来确定。至于MM的分期，目前是沿用国际分期系统（RISS），分期的目的是确定癌症的阶段有助于制定后续的治疗方案，包括给予治疗后的跟进等。

在治疗方面，支援治疗（supportive care）尤其重要，比如患者有免疫下降而感染或贫血问题就须给予抗生素治疗或输血，有疼痛就给予止痛，或者有肾功能受损须洗肾就须转介给肾脏内科医生，甚至骨折问题可咨询骨科医生的专业意见，包括是否可灌骨水泥或打螺丝等，不过很多时候患者的骨折问题是溶骨性，打螺丝亦无效，骨科医生会考虑其他方案。

自体造血干细胞移植 有效降复发率

除了支援治疗后，目前医学界也有很多针对MM的治疗选项，且从第一代发展至第四代，比如蛋白酶抑制剂（protease inhibitor）、单株抗体（monoclonal antibody）、免疫调节剂（immuno modulator）、类固醇如地塞米松（dexamethasone）、化疗、嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T cells）、自体造血干细胞移植（autologous bone marrow transplant ）以及最新的双特异性抗体（bispecific antibody）。

上述提及的疗法存活率皆不错，尤其是自体造血干细胞移植对降低复发率非常有效，但更多时候还须视RISS癌症分期以及患者的基因报告结果。

肾科骨科最常发现
一般上除了前线医疗单位如政府诊所或医院以及体检中心之外，肾脏科以及骨科部门最常发现MM患者，但须医护人员有足够经验才能及时发现。

身为一名血液科顾问，我衷心希望更多医护人员甚至公众对MM有多一些了解，因为越早发现MM的存在且治疗，那就能避免不必要的并发症，比如骨折。对公众的期许是，每年一次的体检是正确的做法，可是把检验报告拿在手上时，别只是关注HbA1c或胆固醇高不高而已，还有很多的值得注意，比如前面提及的总蛋白质项目就是属于肝脏检查的部分，而这些指数都能让进行体检的男女知道自己身体的健康状况。”

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。