90岁肾功能剩15% 不想洗肾干细胞能治吗？

医识力讲座：你问医生答
现场问题摘录（下 ）

1.患者59岁，有三高及第四期的慢性肾病，退休后血压不降反升，每次是135/85或以上，有服药及配合低蛋白饮食，他还能做什么呢？

答：从附上的问题来看，患者目前是属于第四期的慢性肾病，因此会建议进行一个涵盖患者年龄、性别、肾丝球过滤率估算（eGFR）以及是否有尿蛋白的风险评估，即可看出他迈入肾衰竭是处于高风险抑或是低风险。

关于管理慢性肾病须注意5大方针，这些指标是很重要的：
1）3个月一次的糖化血色素（HbA1c）必须低于7.0mmol/L。
2）血压必须保持低于130/80
3）减少尿蛋白，若能完全清除会更理想，不过要完全清除只能在慢性肾病初期被诊断时，即尿蛋白少于300毫克（mg）即微量蛋白，再通过用药；可是若超过300mg就只能改善而无法完全去除。
4）使用有保护肾脏的药物，如肾素-血管收缩素系统（Renin-Angiotensin System，RAS）阻断剂。
5）或者是SGLT-2抑制剂

以上提及5大援助之下，支撑起的就是适当的饮食调整，这是因为研究发现，虽然RAS阻断剂或SGLT-2抑制剂的药效好，可是若患者在饮食上不调整，长期高盐或高蛋白饮食，那势必影响药效，甚至会加剧肾功能受损。

这是因为这些药物的使用是为了减少肾丝球压力，但若是高盐高蛋白饮食，那就会使到肾丝球出现超滤现象，浪费了药效，等于在治疗上背道而驰，因此这一点是慢性肾病患者必须牢记。

再来药物的使用即RAS阻断剂或SGLT-2抑制剂，在以前的用药方针是患者需不需要，但如今则是为何这位患者不需要呢？在临床上只有非常少数的患者是不适宜用这类药物。

2.我父亲90岁，他的肾丝球过滤率从20%下降到15%，接下来他除了洗肾之外还有哪些医疗考量呢？干细胞移植是否可以被考虑呢？

答：这是一个关于长者慢性肾病课题，通常到了这个年龄并非先讨论要用什么方法来洗肾，关键原则是要避免洗肾。肾丝球过滤率到15%尚无须洗肾，根据种种的研究和临床经验，只有少于7%才会出现不同症状如没有食欲、呕吐、神智不清或水肿恶化等，此时患者才须进行洗肾。

而在这个病例中，患者仍有15%肾功能，距离7%仍有一段距离，因此这段时间若能照顾好，那就能把要洗肾的日子押后，甚至在患者有生之年也不必洗肾。

那怎样照顾好呢？首先就是我所提及的5大方针，即控制好血糖、血压及尿蛋白，至于那两种有保护肾脏的药物即RAS阻断剂或SGLT-2抑制剂，如果已经使用可以继续，再来就是用上低蛋白饮食搭配酮酸治疗，从而把肾脏负担减到最低来争取更多的时间。

至于你所提及的干细胞治疗，须坦言尽管它的治疗概念确实适合慢性肾病，但截至目前它仍在研究阶段，因此可以这么说，现今市面上能找到所谓干细胞治疗，充其量只是“买个希望”而已，哪怕是声称有关产品是来自欧美国家的。

之前曾有一位患者每年必须花一大笔钱到欧洲去进行所谓的慢性肾病的干细胞治疗，但最终仍逃不过洗肾之路。所以对于干细胞治疗就再等看更多的研究数据吧！

3.我想请问甲状腺问题（如甲状腺癌或甲亢）是否会影响一个人的肾脏功能？每次验血时都发现白血球过多是否与肾脏损伤有关呢？再来我有位朋友的孩子现在14岁，他的尿蛋白情况很严重（附上相关的报告），但医生说他一切正常，而且目前在发育期不适合低蛋白饮食。我想问是否能通过特定的饮食来改善呢？

答：先解答你的第一个问题，那就是甲状腺问题并不会影响肾脏功能。而第二问题是也是与肾脏问题无关，通常白血球过高是与细菌感染或发炎，甚至是骨髓过度增生的白血病有关。

至于第三道问题还欠缺相关的肾活检报告，而且须注意的是一般的肾活检是运用光学显微镜（light microscopy）的技术，有些比较复杂的诊断须用上电子显微镜（electron microscopy）。

再来就是关于饮食是否能解决肾脏问题，答案是不能，若肾脏有问题须找出根源再对症下药进行治疗，至于日后的调理才从日常饮食中着手。

4.所谓的酮酸治疗加低蛋白饮食，那酮酸是否可以从日常饮食中摄取到呢？

答：人体不能自己制造而需要从食物中摄取的氨基酸叫必需氨基酸（essential amino acids），主要来源是高蛋白食物，特别是动物蛋白会有更完整的氨基酸。

可是从高蛋白食物如鱼或鸡肉在摄取到氨基酸的同时也会有氮（nitrogen），而氮在代谢后会形成尿素，须通过肾脏来处理；若要从食物中摄取足够的氨基酸，那对于须低蛋白饮食的慢性肾病患者就不合适，因为会增加肾脏负担，所以这是一个限制，既要摄取氨基酸，但却因尿素的生成而却步。

而我们所说的酮酸（keto acid）就是把这些必需氨基酸浓缩在药丸中，且它不含可形成尿素的氮，使用它搭配低蛋白饮食就可达到双赢局面，那就是低蛋白饮食来减少肾脏负担，但却能从酮酸获得身体所需的氨基酸，从而达到营养上的平衡。

5.家公今年81岁，他是慢性肾病第三期，肾丝球过滤率是38%，没有三高，但有装心脏起搏器，他已在进行低蛋白饮食搭配酮酸，可是却一直出现水肿问题，吃了抗水肿药物后会暂时消肿，但一停药就会立刻出现水肿，为何会这样呢？

答：从你的问题来看，你家公目前是属于III B的慢性肾病阶段，水肿一般上不会在这个阶段出现，只有到第四期末或第五期才会有水肿的可能性。

在临床上若出现这类情况，医生会从几个方面来下手检查，第一是看患者是否有大量的尿蛋白，这些流失的蛋白是会造成水肿问题。再来就是心脏衰竭也会出现水肿，特别是他有装心脏起搏器。

某些降血压的药物也会造成水肿，还有就是肝硬化也是导因之一，因此医生必须抽丝剥茧找出问题，然后再根据情况给予针对性治疗，比如漏蛋白的话，那就要给予降低肾丝球压力的药物，若是心脏衰竭就要给加强心脏的药物，而药物造成的话就要换药，所以一切仍须回归根本，那就是先找出问题所在。

6.请问针对多囊性肾病的药物是否会引起肝脏发炎呢？是否有其他副作用呢？再来这类药物的价格是介于多少呢？

答：关于你提及这类药物叫tolvaptan，目前仍未引入大马，相信明年会引入；这类药物并非用于根治多囊性肾病，它是用于减缓水瘤的生长速度，避免让它太快去破坏肾脏。并不是全部多囊性肾病的患者都须服用这种药，医生会根据评估高风险（肾衰竭的风险）的患者来服用。

至于为何会被提及急性肝衰竭呢？主要是因为它是这类药物一个很严重的副作用，但须特别强调一点，那就是会造成急性肝衰竭的可能性是非常少（确切几率尚未确定）。它常见的副作用是患者会感到口干及口渴、一直想去排尿及尿很多、便秘、恶心以及血糖指数会提高。至于价格方面，因尚未引入大马，至今没人知道真实价格。

7.男性，55岁，IgA重度肾损伤，肌酸肝176、尿酸422、eGFR 35.2。目前吃类固醇、免疫抑制剂、降糖药，请问有没有合适的治疗方法呢？

答：从你的描述来看，你的IgA肾炎应该是属于比较迟发现，以致造成肾脏出现硬化且迈入慢性肾病阶段。
在治疗方面有分为两种，第一种是常规治疗，那就是强调血压的控制，加上使用可以保护肾脏的药物即RAS阻断剂或SGLT-2抑制剂，同时若患者有抽烟的话，也会劝告须戒烟，理由是有数据显示，若IgA肾炎加上抽烟会加剧病情。

至于第二种情况就是尿蛋白已很严重，那就须用上类固醇或加上其他免疫抑制剂。而你是属于第二类情况，治疗方法的方向也是正确的。可是现今针对IgA肾炎的类固醇或加上免疫抑制剂方案仍有局限所在，那就是无法精准地治疗，比如特别针对自身抗体或异常IgA的产生或者是发炎，感觉有点像是大海撒网捕鱼，一种消炎方式走天下。

不过相信这样的情况在未来5年能有大大改善，主要原因是越来越多针对IgA肾炎的精准治疗研究如火如荼进行中，届时会有更多这方面的药物面世。

8.请问当患者在执行低蛋白饮食时，是否还能吃鸡蛋呢？

答：在解答你的疑问之前须提及低蛋白饮食的两个重要概念，那就是蛋白的种类及量；所谓的种类就是植物性蛋白及动物性蛋白，前者包括了黄豆制品如豆奶、豆腐、腐竹之类，而动物性蛋白就包括你提及的鸡蛋、鸡肉、鱼肉、牛奶等。

以目前的研究来说，慢性肾病患者可以用植物性或动物性蛋白，不过我会劝告患者减少或不摄取红肉，这是因为有多项大型研究数据发现，长期摄取红肉会加剧肾脏衰竭速度，因此我会鼓励尽量不吃红肉。

至于量方面，若是正常人的蛋白摄取量是1g/kg/日，而低蛋白饮食的慢性肾病患者则须减少20%至40%，也就是0.6g至0.8g/kg/日，但该如何减少，我会建议患者咨询饮食治疗师，因为饮食治疗师可以从患者的饮食习惯中着手，所以会更为合适。

比如说一个人可能在发病前已少吃蛋白，那他就无须刻意去改变什么，反之若患者向来都是高蛋白饮食，那饮食治疗师就可根据情况，采取阶段性减少摄取蛋白，因此在这方面饮食治疗师是扮演着重要角色。

那回到你一开始提及的问题，到底可不可以吃鸡蛋呢？答案是可以，但须严控摄取量即可。

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