整形式乳房保留手术 保乳兼整形 癌友的美丽选择
医句话:
乳癌是女性最常见的癌症之一。手术是治疗乳癌的重要部分。医生依照病患的情况,拟定以全乳切除手术或乳房肿瘤切除手术的治疗方案。如今医学进步,新型医疗技术的面市,如手术中放射治疗、整形式乳房保留手术,大幅度降低了癌后复发率之余,亦能让患者继续保持美丽的外观。
“乳癌是指发生在乳腺组织的恶性肿瘤。癌细胞源自乳房导管或小叶,在乳腺组织或器官内扩散,病情严重的话,甚至会转移至身体的其他部位。
在临床上,乳癌可分为导管原位癌(Ductal Carcinoma In Situ ,DCIS);I期,肿块小于2公分;II期,肿块介于2至5公分;III期,肿块大于5公分;IV期,转移性乳癌,即癌细胞已扩散至身体其他部位。乳癌是女性最常见的癌症。尽管如此,随着医学科技的倡明,乳癌的治疗方法已大幅度地获得提升。
符条件可先化疗后手术
一般上,乳癌的标准治疗主要有5种,分别为外科手术、放射治疗、荷尔蒙治疗、化疗及标靶治疗。过去的传统治疗程序,一般以手术为先,化疗、放疗或荷尔蒙治疗为后;惟现今医疗技术的进步,只要在符合特定的条件下,大部分病患多趋向先进行化疗与标靶治疗,才进行外科手术。
在外科手术中,主要分为两种,即全乳切除手术(mastectomy)及乳房肿瘤切除手术(lumpectomy),或保乳手术。在全乳切除手术中,医生将病人整个乳房切除,范围包括乳头及肿瘤之上的皮肤。此治疗方法可立即与乳房重建手术(breast reconstruction)同时进行,适用于多灶性(multifocal)乳癌患者,其治疗效果安全及美观。
在进行全乳切除手术时,为了确保乳房皮肤的健康,将术中出血量降至最低,保障病患的安全,医生只在皮层与脂肪层之间,一层薄如纸巾的皮下组织无血管面‘动刀’,并非100%将乳房组织尽除(清除约98%或99%的组织),因而仍存在3%至6%的复发率。此手术完成后无需做放疗,除非癌细胞已延伸至淋巴腺。
建议全切后重建乳房
现代女性注重外观,我通常会建议接受全乳切除手术的患者,以植入物(implant)或身体其他部位的组织,如背阔肌皮瓣(Latissimus Dorsi Flap,LD Flap)、腹直肌横肌皮瓣(Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous,TRAM Flap ),进行乳房重建手术,让病患重塑完整的乳房,找回美丽与自信。
最佳的乳房重建时机是在手术后(immediate reconstruction),或在完成其他辅助治疗并康复后进行(delayed reconstruction)。
在一些情况下,如身体状况不佳,患有其他疾病,如肾脏病、心脏疾病、糖尿病等问题;又或者是个吸烟者、爱好饮酒,不建议进行乳房重建手术,原因在于其所植入的组织受到前述的不良因子所影响,这将大大地降低组织存活的机会,不利于术后的疗效;反之,病患即使已年届70,但身体健壮,只要在其自身的意愿下,则应进行该手术。
保乳手术配放疗
一些患者病变处于早期阶段,可施以乳房肿瘤切除手术,它亦称为广泛性局部切除(wide local excision)手术。
此手术是切除乳房内的肿瘤,以及肿瘤外缘约莫1公分的周边组织。相比起早前的‘切越多越好’(切缘距离2公分),此法更有利于缩小疤痕。
这项手术多与前哨淋巴结活检(Sentinel Lymph Node Biopsy,SLNB)或腋窝淋巴扩清术(axillary lymph node dissection)同时进行,手术待伤口复原再接受3周的放疗,以清除乳房内的隐性肿瘤及减低复发机会。
与全切术复发率接近
在一些情况下,如年纪较轻、肿瘤大于2公分、三阴性乳癌、HER2+乳癌,则需要先进行化疗再做放疗。如年纪较大的病患如健康状况许可,亦可进行化疗。
进行手术与放疗是治疗乳癌的一个‘配套’。如单单只是手术治疗,复发率高达30%,若配以放疗则降至15%,就目前的新医疗技术而言,复发率仅8%。保乳手术辅以放疗与全乳切除手术3%至6%的复发率相当接近。
术中放疗 切照一次完成
前述提及,标准的手术治疗程序为乳房肿瘤切除手术与放疗,后者的标准程序为15次放疗及5次的加强剂。若有需要则在放疗前加上化疗的程序。惟逾10年前,医疗上已推出的手术中放射治疗(Intra Operative Radiotherapy,IORT),让病患节省时间,也无需受舟车劳顿之苦。
IORT是一种放射治疗的新技术,在手术中先将肿瘤切除,接着立即对肿瘤空腔周边进行放射治疗,杀灭残存癌细胞,治疗仅需一次,可让手术及放射治疗一次完成,大幅降低辐射反应、心肺等周遭正常组织剂量,且保留较美观的乳房外观。
低风险者免去术后放疗
简而言之,病患可在进行手术后,直接做IORT,免去了在术后做放疗的麻烦。进行IORT必须符合特定的条件,主要较适用于低风险的病患,肿瘤不大于3公分,年龄大于45岁、即荷尔蒙受体阳性,HER2-乳癌患者,更为理想的是淋巴结呈阴性者。
在达到上述条件下进行IORT,复发的风险较低。值得一提的是,对于符合条件的患者,IORT治疗与3周的放疗疗程的疗效雷同。
另外,若病患35岁,肿瘤大于3公分,属于高风险群体,他在进行IORT后,必须再做3周的放疗。IORT取代放疗中的5次加强剂。
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乳房与内分泌外科顾问
乳房组织切除少于30%
乳癌基因表现形态主要分为3种,第一型为荷尔蒙受体阳性(HR+),即雌激素受体阳性(ER+)或黄体素受体阳性(PR+);第二型人类表皮生长因受体阳性(HER2+);3种受体检测皆呈阴的三阴性乳癌。在给病患进行治疗前,我们必须对乳癌的类别进行区分,厘清基因细胞表现形态、肿瘤的病理特性、肿瘤的大小、淋巴腺的转移,才能对症下药。
其他要素亦是拟定治疗方案的重要考量,包括年龄、乳房大小、身体状态。这些因素会影响治疗计划及预后。
那么,除了以患者本身的健康状况做为考量外,什么条件才能做乳房肿瘤切除手术呢?在乳房肿瘤切除手术中,所取出的乳房组织不得超出30%,有的医生甚至更为严格,其要求低于20%至25%。
我的原则最顶限是30%,否则会影响术后效果,除了外观上不理想,也会给之后的复查带来不必要的麻烦,那做此手术就没有意义了。
辅助性化疗 先缩后切试药效
以一名胸部为A罩杯、肿瘤达5公分的病患为例,其所需切除的组织已超出50%,乳房外型受影响。她可选择做微型乳房重建,但此后可能会产生钙化,这将对后续的复查与监测上带来不必要的麻烦。我认为,像这类情况不宜进行乳房肿瘤切除手术, 应考虑使用新辅助性化学治疗来缩小肿瘤。
在另一个例子中,同样是A罩杯的病患,肿瘤为3.5公分,以切除肿瘤与肿瘤外缘约莫1公分周边组织为准绳,也就是说切除的范围为5.5公分,已近乎一半的乳房组织。我们可建议患者先进行6次的化疗,将肿瘤缩小为1至1.5公分,此时即可进行保乳手术。此为近10年间开始盛行的前置式(手术前)辅助性化学治疗(neo-adjuvant chemotherapy )。
这个新概念治疗手法的优势在于,其一可在手术前缩小肿瘤,减少切除组织围;其二在进行化疗后,我们可直接掌握使用的化疗药物对患者所产生的疗效。
乳癌切除+乳房整形
另一方面,以现在的技术而言,手术模式已然提升,早在10年前开始转向整形式乳房保留手术(oncoplastic breast conserving surgery)。这手术模式包括乳癌切除(onco-)及乳房整形(plastic surgery)两部分。通过采用本地先进技术可达到疗效的同时,亦减少乳房外观的变形,为患者捎来佳音。
过去在进行乳房肿瘤切除手术时,一般传统的做法是直接在病灶开刀,清除肿瘤后缝合,术后该处留下一道直线型的疤痕,影响了乳房的外型。
疤痕仅限于乳晕处
然而,通过整形式乳房保留手术,医生从乳晕周边切入,掀起外层皮肤后进行肿瘤切除程序。术后的疤痕仅局限于乳晕处。这就是我较常用的乳晕周围乳房整形术(periareolar mammoplasty or round block technique)。如是C罩杯肿瘤位于表面的病患,施予这项技术较为合适;肿瘤大并靠近肌肉的患者则以传统的切除技术为宜。
另一项保乳手术,即中央型乳房肿瘤切除手术(central lumpectomy),我多采用Grisotti皮瓣技术(Grisotti flap)。也就是说,癌细胞位于乳头下,在切除肿瘤后,复移动局部或下半部乳腺弥补所切除的缺损部分。此法适用于肿瘤小及乳房较大的患者。
对患有同样病灶、罩杯A或B的患者,可施予乳房皮肤保留式乳房切除(skin-sparing mastectomy),并即时进行背阔肌皮瓣乳房重建手术。
除了上述所提的技术,整形式乳房保留手术尚有其他选项,如蝙蝠翼切除手术(batwing mastopexy lumpectomy)、缩乳切除手术(reduction mastopexy lumpectomy or J-plasty)等。
成像筛查 活检确诊
当病患向医生求诊时,做为医生的我们,有责任向他们做一番详尽的解释。我们会先开始初步的问诊与乳房检查,接着进行适当的乳房成像检查(乳房X光摄影和超声波检查),以分析肿瘤的大小和期数。
一旦进行了乳房肿块粗针活检(core needle biopsy)并确诊为癌症,医生会进行电脑断层扫描(CT scan)来评估患者的乳癌分期。透过活检结果,获得所有必要的信息是必要的。
接着,我们坦告所有的治疗选项及其利弊,复拟定最适合他们的治疗方案。在这整个讨论过程中,我依照病人的情况来决定化疗与手术的秩序,并会一一分析相关手术的适用性、优缺点与疗效。
许多病人都欣然接受医生的建议,接受治疗;然而,有些病人却采用了不合适的替代疗法,我极力劝说,言明这些替代疗法没有临床医疗证明,对治病无效,他们仍选用了这些疗法。病情就在一再拖延下由I期升级至II或III期。
勿相信无科研替代疗法
癌细胞发展的速度是很快的。我奉劝大家,如果被诊断患上癌症,切勿冒险相信没有医学根据的替代疗法。请你尽速就医,越早开始相应的治疗,病情受控及改善的几率就越高;若拖得越久,一旦恶化,治疗的过程耗时就越冗长,改善病情也就更难了。
现在的医学进步,即便癌症已来到IV期,也不是世界未日。只要施予适当的治疗方案,病患遵循医生的叮嘱,改变生活方式,戒除恶习,生活作息与饮食保持健康,病患可活得长达10年之久。
对于一些不适合进行乳房肿瘤切除手术的患者,请不要感到灰心。如前述,我们可以先化疗,缩小肿瘤后再做手术;否则可选择全乳切除手术,并搭配乳房重建手术。”
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