你适合免疫治疗吗?先做好功课 免诱肿瘤爆發症

医句话:

由于近年来免疫疗法逐渐被运用在某些癌症治疗上,也因此有人视免疫疗法为治疗癌症的王牌,但值得注意的是,免疫疗法并非适用于所有的癌症,也不能取代早期癌症的手术或放射治疗,患者及家属必须适时了解各种疗法使用的方式,才不至于在治疗路上走冤枉路。

“癌症治疗的方案因人而异,并非最新、最贵的就是最合适,患者必须与医生配合,寻找出最适合自己的治疗方程式。其实免疫疗法治疗癌症的概念由来已久,比如以卡介疫苗(BCG)治疗早期的膀胱癌,或者是以干扰素(interferon)和白血球介素-2(interleukin-2)治疗肾癌等,惟这疗法后来却因为多年失败的研究,而一直停滞不前。

直到5年前,新一代免疫疗法面世,并对某些末期癌症取得突破性的疗效,才重新点燃医疗界对免疫治疗的兴趣。

目前取得良好疗效的免疫疗法分为两种技术,即PD-1或PD-L1抑制剂(免疫检查点疗法)以及CAR-T细胞免疫疗法,但值得注意的是,免疫疗法至今还不是早期癌症的标准治疗,它主要还是用于治疗晚期癌症。

早前曾接到一位患者询问,那就是可否使用PD-1或PD-L1抑制剂治疗鼻咽癌?大约4年前我们曾参与一项国际性PD-1抑制剂治疗鼻咽癌的研究,在这次的研究中没有看到很好的疗效,另一项研究报导PD-1抑制剂只对约22%的晚期鼻咽癌患者有疗效,而且多数还不是痊愈的案例,即没有治愈患者,只是延续生命,所以不适用于早期鼻咽癌的治疗。

一些人体内有天生的抗癌免疫细胞(T细胞),这些T细胞能认出和清除掉身体里的癌细胞,不过癌细胞也有抵抗机制,即‘程序死亡配体’ (Programmed Death-Ligand 1,PD-L1),可以抑制T细胞,以免受它们的攻击。

在1992年,日本免疫学家也是诺贝尔得奖者本庶佑先生在研究中发现PD-1的存在,随后的20年内,科学家们经过不间断的努力,终于成功研发出可以抑制PD-1的抗体,让这些患者体内的免疫力得以发挥出来,自行消灭癌细胞。

无抗癌T细胞 不宜采PD-1抑制剂

一些患者在接受PD-1/PD-L1抑制剂的治疗后,比如帕博利珠单抗(pembrolizumab)、纳武利尤单抗(nivolumab)、德瓦鲁单抗(durvalumab)以及阿特珠单抗(atezolizumab),产生了近乎奇迹般的疗效,第四期的癌症也得以自行清除,其中包括肺癌、肝癌、胃癌、皮肤癌以及头颈癌的患者都能获得良好的疗效。

可是当我们欣慰有这样突破性的免疫疗法出现时,却有另一道坎就在眼前,提醒着我们还不能掉以轻心或得意忘形,那就是多数患者体内并不存在这种能抗癌的T细胞,换言之没有具备本身的抗癌免疫力,这类免疫疗法不仅没有疗效,有时还会有反效果。

可能出现的反效果包括,释放出潜伏在体内的自体免疫T细胞,攻击自己的身体(自体免疫症)或一种有待医学界认证的现象,即肿瘤在注射PD-1/PD-L1免疫治疗后反而长得更快(肿瘤爆发症)。因此PD-1/PD-L1抑制剂的治疗至今并非一种受认证的鼻咽癌治疗,换言之它是在用尽了其他所有的选择后的最后选择方案。

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何国煌医生(Ho Gwo Fuang )
马大医药中心临床肿瘤内科顾问


CAR-T训练T细胞对付敌人

至于另一种免疫疗法,即CAR-T细胞免疫疗法则是科学家们打造T细胞受体(T Cell Receptor,TCR),让它们可以认出癌细胞,无可否认这个概念是非常好的,因为假如可以训练患者的T细胞去对付‘敌人’,其疗效会很好,T细胞就好比是人的身体里最强的警察,这个方法也不必依赖患者本身固有的免疫力,而是可以打造新的免疫力。

在2012年,当时6岁的小女孩艾米莉得了急性血癌,在两套化疗方案都失败后,父母决定让她尝试实验性的治疗,即从她的血液中收集T细胞,在实验室中进行重新编程,让T细胞得以识别血癌细胞表面的CD19蛋白。

当这种被基因改造后的T细胞,即针对CD19的CAR-T细胞被重新放回艾米莉的体内时,却意想不到的产生了严重的副作用,出现‘细胞因子释放症候群’(Cytokine Release Syndrome,CRS),这是一种CAR-T细胞免疫疗法常见的副作用之一,差一点就要了艾米莉的小命,不过当艾米莉在加护病房康复后,医生却发现她体内的血癌细胞都消失了。

只适合用于晚期血癌

因着艾米莉的经历,免疫疗法踏入了第二个新纪元,即CAR-T细胞免疫疗法,这个技术的基本概念是通过改造T细胞用以辨认癌细胞的受体(receptor),让它有能力认出和对付体内带有某种特征的癌细胞。

起初,这个疗法确实让许多晚期血癌的患者多了一个可以痊愈的机会,可是当科学家们用这个方法治疗固体癌症(肿瘤)的时候,却发现了一个很大的问题,那就是固体的肿瘤不是由单一类型的癌细胞组成,里面存在着许许多多不同种类的细胞,各带有不同的特征。

医生苦心设计出来的CAR-T细胞,锁紧癌细胞上的某种特征,却只对一部分的癌细胞有疗效,没办法认出其他种类的癌细胞,这也是CAR-T细胞疗法用于治疗固体癌症(比如鼻咽癌)所面对的最大的坎,所以目前此疗法只适合用于治疗晚期血癌。

吁政府严管“免疫治疗”中心

无可否认,近几年免疫疗法确实在好几种晚期癌症的治疗上取得突破性的进展,以致它被极度吹捧,但事实上,免疫治疗是一种非常不容易驾驭的疗法,以PD-1抑制剂而言,尽管已经过严格及反复的验证及审查,但也仅对一小部分(大约是15%至20%)的患者产生疗效,对其他患者却可能有害无益。

如今的坊间涌现很多没经过严格验证的免疫疗法,比如树突状细胞疫苗(dendritic cell vaccine)或自然杀手细胞(natural killer cell)治疗等,其疗效低但价格昂贵,动辄数十万令吉,可是往往却没有疗效,对患者而言是双重打击,即背负沉重的医疗费用,又得不到想要的疗效。

若患者没有在事前做好相关的功课,面对标榜‘自然疗法’或‘免疫治疗’的诊所时,难免会被其堂皇的门面或网站所吸引,以致容易陷入人财两空的窘境。

我建议患者在考虑免疫治疗之前必须先做好功课,包括了解为何要选择免疫治疗?庞大的医药费是否超出本身的经济负担?最重要是咨询正确的医生,而不是一味听别人说或上网看资料而已。

最后我也呼吁有关当局必须对提供‘免疫治疗’的中心加以管制,必要时采取法律措施,而不仅是等待有人举报或出现重大事故后才开始展开行动,毕竟这也是为了国民的健康着想。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2020.11.23
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