勿忽视血压血脂管理 糖友仅控血糖难抗心脏病

医句话:

高血压、血脂异常及二型糖尿病可说是邪恶三组合,因为它们都是心血管疾病风险因素,而心血管疾病仍然是二型糖尿病患病发和死亡的主要原因。

“糖尿病与心血管疾病的风险可谓旗鼓相当,因为糖友比非糖友并发心血管疾病两倍更高的风险。

遗憾的是,临床上显示单靠血糖控制对心血管疾病的影响不大,因此,其他可逆转心血管疾病风险的积极性管理,如戒烟、控制血压和血糖在心血管疾病风险中扮演重要的角色。

CPG:糖友血压>140/90须治疗

对于二型糖尿病患控制血压方面,临床实践指南(CPG)建议收缩压超过140mmHg和舒张压超过90mmHg是开始高血压治疗的门槛,以达到收缩压介于130至140mmHg及舒张压介于70至80mmHg的血压控制目标。

对于未患有冠状动脉心脏疾病但有中风及糖尿病肾病变的高风险者,可设下收缩压小于130mmHg的目标,但是不能低于120mmHg或舒张压低于70mmHg,以避免‘J型曲线’现像(意即血压降得太低,反而引起风险)。

高血压和糖尿病的关系息息相关,在马来西亚高达76%的糖尿病患同时患有高血压,因此,高血压必须及早发现和治疗,以预防心血管疾病的发生,并延缓肾病变和糖尿病视网膜病变的进展。

不宜结合ACE抑制剂及ARB治疗

研究显示,每降低收缩压10mmHg/舒张压5mmHg可同时降低20%心血管疾病病发、20%冠状动脉病发、40%心脏衰竭、35%中风及15%任何病发死亡风险的发生。

在药物治疗方面,肾素-血管收缩素系统(Renin-Angiotensin System,RAS)阻断剂是二型糖尿病与高血压的一线治疗,不过,我们发现,许多患者需要服用多种药物,包括不同类别的抗血压治疗才能达到理想的血压效果。

无论如何,我们不建议患者采用血管收缩素转换酶(ACE)抑制剂及血管收缩素受体阻断剂(ARB)结合治疗,以免不良事件(adverse events)和高钾血症(hyperkalemia)的发生。

>40岁糖友皆被处方他汀

对于血脂控制方面,患者的首要目标还是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C,俗称坏胆固醇),而他汀(statin)是降血脂的一线治疗。

所有年龄超过40岁的二型糖尿病患都会被处方他汀治疗,不管这些患者是否已经达至LDL-C的基础水平。

在2020年的新指南下,控制血脂是根据个人心血管风险组别来加强降低LDL-C 水平,当中包括极高风险组别的动脉粥样硬化性心血管疾病(Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD)患者及其他目标器管受损的患者或多重性心血管风险(3种及以上风险因素)的患者。

根据LDL-C管理的建议,极高风险、高风险和中等风险组别者的LDL-C目标分别是低于1.4mmol/L、1.8mmol/L和2.6mmol/L(图一)。如果患者都不属于这些组别,则旨在将治疗前的LDL-C水平降低50%。

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他汀 降血脂一线治疗

他汀治疗仍然是降血脂的一线治疗,主要因为它快速有效降低所有年过40岁患者的心血管疾病及死亡风险。

一些药物仍可用于添加在治疗中,以加强降血脂来达到LDL-C的目标,包括添加新一代降血脂药物ezetimibe,可在他汀治疗最大允许剂量仍无法达到LDL-C目标后用于添加在治疗中。

PCSK9抑制剂也可以在上述治疗和努力后仍无法达目标时,用于添加在极高风险患者身上。

一旦LDL-C达到预期目标后,患者可展开第二阶段的目标,包括非高密度脂蛋白胆固醇(non HDL-C)组别的目标是0.8mmol/L更高于个人LDL-C水平(根据风险组)、HDL-C组的目标分为男>1mmol/L和女>1.3mmol/L、高三酸甘油酯(TG)组则是<1.7mmol/L。

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陈慧仙医生(Florence Tan Hui Sieng)
砂拉越中央医院内分泌科主任



三酸甘油酯极高致胰脏炎

二型糖尿病患也常见有高三酸甘油酯和低HDL-C,对于这些患者有必要优化血糖控制和积极改变生活方式。

极高水平的三酸甘油酯,即5mmol/L将导致胰脏炎的发生,因此,患者有必要避免次要因素,像酗酒、使用干扰药物等。

微纤维酸类(fibrates)药物及Omega-3脂肪酸常见用于高三酸甘油酯患者身上,通常是结合他汀治疗,并证实对高三酸甘油酯同时低HDL-C患者降低心血管风险有效,而降血脂药非诺贝特(fenofibrate)也显示能降低糖尿病视网膜病变的进程。

总结来说,高血压、血脂异常及二型糖尿病都是心血管疾病的3大主要风险因素,所以,这3项风险因素的管理都应该纳入全面糖尿病管理护理计划。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力特约.笔录:包素菡.2021.03.29
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