乳癌全切最好?未必!少即是多 新疗法保乳存命

医识力:
乳癌的临床治疗,无论是全身性治疗或外科手术都有很大的进展。除了有更多标靶药物的选择,现在也趋向先让患者接受化疗和标靶治疗,才进行外科手术。不同于以往切除“越多越好”,临床上也更常看见“少即是多”的变化─在更早阶段确诊的患者可接受进行乳房保留手术。目前也有新疗法能够与乳房保留手术同时进行,即术中放射治疗,低风险乳癌患或HR+患者只需在手术房多待18至50分钟,术中单次给药就能减少癌症复发几率。

“今日我将重点介绍一些关于乳癌的新治疗方法或技术。临床上乳癌的标准治疗主要有5种,分别是外科手术、放射治疗、荷尔蒙治疗、化疗和标靶治疗。如今除了有更多标靶药物的选择,乳癌的治疗途径也有所不同,以往我们更常看见的是让患者先动手术,之后才接受化疗、放疗或荷尔蒙治疗,而现在则是趋向先进行化疗和标靶治疗,才进行外科手术。

乳癌的治疗随着时间的推移不断进步,过去10年来我们越来越清楚,没有两个病人的癌症是完全相同的。因此,在决定她们需要接受何种治疗方法之前,我们会进行分类,主要有3大类:

◎第二型人类表皮生长因子受体阳性(HER2+)
◎荷尔蒙受体阳性(HR+):雌激素受体阳性(ER+)或黄体素受体阳性(PR+)。
◎3种受体检测皆呈阴性的三阴性乳癌

HR+乳癌占大多数,大约70%的患者,在3组患者之中预后(prognosis)也最佳,又可再细分为管状A型(luminal A)和管状B型(luminal B)。

由于HER2基因的扩增(amplify),HER2+患者的癌细胞表面会表现过多的HER2受体,增加癌细胞的侵袭性。占乳癌病例大约10%至15%的HER2+患者,曾经属于预后不良的群组,但是随着抗HER2标靶药物的发展,就存活率方面获得大幅改善。

PARP抑制剂克BRCA突变
至于三阴性乳癌好发于年轻女性,也是3组之中预后最差的,大约占10%至15%的乳癌病例。

此外,大家应该知道好莱坞女星安祖莲娜祖莉(Angelina Jolie)吧?由于检测出BRCA1突变,她在2013年接受了预防性双乳切除手术。BRCA的全称为‘BReast CAncer susceptibility gene’,意即乳癌易感基因,可分为两种,即BRCA1和BRCA2。当一个人携带BRCA1或BRCA2突变,未来出现乳癌的风险更高。60%带有BRCA1与40%带有BRCA2突变者,会在70岁之前罹患乳癌,而BRCA正常者的风险为10%。

其实在所有乳癌患者中携带这种突变基因的并不多,约少于6%,但是有20%的三阴性乳癌患者携带变异BRCA,尤其是BRCA1。好消息是,医学上已经开发出针对 BRCA突变的抑制剂。对于具有BRCA生殖系突变(germline mutation)的晚期乳癌患者,聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂(PARP inhibitor)能够靶向并杀死携带这种突变的癌细胞。

我无法详尽关于乳癌治疗的新发展,但是不得不提的是HER2+乳癌治疗的巨大变化。HER2+乳癌患者曾经是预后不良的一群,因为癌症通常很快就会复发或转移。过去10年来临床上出现了不少针对HER2受体的药物,例如trastuzumab、pertuzumab、TDM-1、lapatinib和neratinib,用于早期甚至II或III期的患者能够降低复发或死亡风险。即便是在第IV期的转移性乳癌患者中,抗HER2标靶治疗也能够延迟癌症进展的时间,从而提高生存率。

当然,乳癌治疗的进步不仅是针对HER2+患者。标靶治疗细胞周期素激酶4/6(CDK 4/6)抑制剂也是HR+患者的选择之一;三阴性乳癌患者过去只能依赖化疗,如今则可尝试免疫疗法或是针对BRCA突变的PARP抑制剂。

手术后非化疗不可?
此外,许多乳癌患者会问接受外科手术后一定需要化疗吗?其实并非所有早期的HR+患者需要辅助疗法(adjuvant therapy)。根据研究,这些患者之中有70%的存活率超过10年,辅助疗法并未显示益处;其他30%的患者在这期间会因乳癌而逝世。对这30%患者而言,辅助疗法是有益的。

该如何精准地评估何者需要辅助疗法呢?如今我们将活检组织通过DNA微阵列(DNA microarray)检测,以了解哪些是不需要辅助化疗的低风险患者,而哪些属于高风险患者,需要接受额外的化疗。

总的来说,乳癌的分子生物特征有助于评估患者预后,并且为全身性治疗和新型药物提供了潜在的靶点。近年来治疗的进步大大提升了乳癌患者的存活率和生活品质,并且我们更常见到在动刀之前进行前导性(neoadjuvant)化疗。此举能够降低肿瘤期数,且从患者治疗反应获得信息,还能作为辅助疗法的指引,让患者获得更好的生存结果。”

20220723_Dr Natasha Mohd Hashim
娜塔莎医生(Natasha Mohd Hashim)
临床肿瘤内科顾问

“如娜塔莎医生所言,乳癌的全身性治疗(systemic treatment,例如化疗、标靶治疗)有很大进展,且能够缩小肿瘤,这也因此让乳癌手术的模式有了许多转变。

以往在乳癌的手术治疗中,我们总是说‘越多越好’(more is better),意即将整个乳房切除,例如1852年提出的根治性乳房切除术(radical mastectomy)。来到了2000以后,我们转向了乳房微创手术(Minimally Invasive Surgery,MIS)。

在临床上也更常看见‘少即是多’(less is more)的变化。随着前辅助治疗的进步,以及患者由于筛检而在更早阶段确诊乳癌,我们能够为她们进行更小的手术和化疗,称之为乳房保留手术。按理来说,乳房保留手术的实施率应有所提升,在西方国家的确如此,但是亚洲国家乳房切除术的实施率仍比乳房保留手术较高。

研究显示,1998至2011年美国接受乳房保留手术的患者占64.5%,而35.5%进行了乳房切除术。相较之下,马、新及香港1990年至2012年的50岁以下年轻乳癌患者中,63.5%接受了乳房切除术,乳房保留手术仅占36.5%。另外,根据中国复旦大学附属肿瘤医院(URSCC)的资料,1999年至2013年共有84.8%患者接受乳房切除术,而15.2%接受乳房保留手术。由此可见,人们对于‘小手术’或切除肿瘤及周边正常组织(而非全乳)仍存在许多误解。不过,在全身性治疗的进步后,这种趋势也有所改善。

趋向整型式乳房保留术
在乳房保留手术中,的确有些部位无法仅切除肿块或肿瘤后就缝合伤口,因为美观结果(cosmetic outcome)可能会因为移除的区域而受损。因此,手术的模式开始转向整型式乳房保留手术(oncoplastic breast conserving surgery)。这种手术为患者带来了许了好处,通过采用一些整形技术,能够在达到手术疗效的同时减少乳房外观的变形。

另外,临床上也有新疗法能够与乳房保留手术同时进行,即术中放射治疗(Intraoperative Radiotherapy,IORT)。IORT是在肿瘤切除之后立即对肿瘤床进行高剂量放射,不仅精准且能避免健康组织受影响。

与传统的体外放射治疗(External Beam Radiation Therapy,EBRT)需要对全乳照射,一般疗程长达4至6周不同,IORT显示了许多好处,例如低风险乳癌患(肿瘤小)或HR+患者只需在手术房多待18至50分钟,术中单次给药就能减少癌症复发几率。患者也省下频密往返医院的时间、精神与金钱。

研究显示,IORT的疗效可与EBRT媲美。涉及11国33医疗中心逾3000名患者的临床试验TARGIT-A结果显示,98.9%接受EBRT的患者在5年内未有同侧乳癌的局部复发,而IORT则是97.9%,可见两者的疗效是具可比性的。

基因检测 预防性切乳防癌
此外,乳癌的基因检测为手术治疗带来了许多影响,有助于实现更好的战略风险管理。举例而言,当患者在进行前导性化疗时,经检测确定为BRCA突变呈阳性,那么原本的治疗计划会改变。我们需要与患者进行讨论,分享不同的治疗方法,例如对侧预防性乳房和卵巢切除手术,以降低她未来再次患癌的风险。

   一般人

 BRCA1

突变者

BRCA2

突变者

无乳癌病史,活到80岁及之前的乳癌风险

5% 72% 69%

单侧乳房曾患癌,5至20年内乳癌风险

1%~2.8% 13%~40% 8%~26%

 

上表可见,与一般大众非常不同,BRCA突变者患乳癌的风险非常高。因此,若患者证实有BRCA突变,我们需要给予适当帮助,包括重视他们获悉需要切除双乳的心理影响,例如进行立即性乳房重建手术,以改善患者的心理影响和存活率。”

 

20220723_Dr See Mee Hoong
薛美虹副教授(See Mee Hoong)
马大医药中心乳房及肿瘤整形外科顾问

 


决策辅具 助做治疗决定

“一名女性初确诊乳癌时,当下会不知所措或脑袋一片空白,但是我们往往未有太多时间与她们详谈,尤其是公共体系下的医院,通常第一次咨询就是要建议治疗方法了。

然而,如先前两位医生所提及的内容,大多数人不容易理解这些治疗专业术语,更不知道应如何做出与治疗相关的决策。此时,医生就能通过《患者决策辅助工具》,协助患者作出决定。

两款患者决策辅助工具是由马来西亚癌症研究机构所推出,是由多位专家和研究团队所研发,包括不同专科医生,以及护士和患者导航员(navigators)。他们专注于帮助患者确定对自身而言重要的事项,并通过提高患者自我醒觉意识,以便能选择最适合自己的治疗方案。

了解并比较不同疗法
患者可以从中了解乳癌和治疗,以及不同治疗方法之间的比较。举例而言,图表会展示在接受乳房肿瘤切除术(lumpectomy,乳房保留术)、全乳切除手术(mastectomy)、替代疗法和不治疗的情况下的疗效、存活率和复发几率等。

特别是根据现今的医学证据,乳房肿瘤切除术和全乳切除术的疗效不相上下,当患者的手术条件皆符合时,可能会难以抉择,因此患者决策辅助工具就派上用场。好比有些女性无法想像失去乳房的影响,这不仅仅是身体形象问题,有些患者会将之形容为‘残缺’(cacat),那么她们可以从中了解乳房肿瘤切除术,并且获悉不能仅做此手术而不搭配放疗。

要做医疗决定很容易,一些患者甚至会考虑到手术当天,进入手术房之前才确认进行哪项手术。在许多国家也有使用这类患者决策辅助工具,已经被证明可以提高决策品质。欲了解更多资讯,请浏览网站www.cancerresearch.my。”

20220723_Dr Nur Aishah Md Taib
诺艾莎教授(Nur Aishah Md Taib)
马大医药中心乳房外科顾问
乳癌患者决策辅助工具开发团队主力专家之一

 

温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2022.07.23

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