儿童尿血别慌张 尿液试纸镜检助诊断

医句话:

尿液试纸是最为常见的血尿筛检工具,敏感度可与尿液镜检媲美,不过会有更多的假阳性结果,因为它无法区分尿液潜血反应是由红血球、血红素或肌红素引起。然而,尿液试纸的假阴性结果并不常见,通常能够可靠地排除异常血尿。当尿液试纸结果呈阳性,则需进一步通过尿液镜检确诊或排除伪阳性结果。

“所谓血尿,指的是尿液中红血球数量增多。血尿可以是‘一目了然’的红色或褐色的尿液,称之为肉眼血尿(gross haematuria)或巨视性血尿(macroscopic hematuria),而通过尿液显微镜检下方可见的则称为显微血尿(microscopic haematuria)。

然而,尿液呈红或褐色不一定是血尿,因为一些药物或食物也可引起尿液颜色的变化。常见的药物包括抗生素立泛霉素(rifampin)、呋喃妥因(nitrofurantoin)、甲硝唑(metronidazole),以及利尿剂氨苯蝶啶(triamterene)、麻醉剂异丙酚(propofol)和泻药番泻叶(senna)等。

生活中可造成红或褐色尿液的食物,包括含人造色素食品、甜菜(beets)、黑莓、大黄(rhubarb)和蚕豆等。另外,血红蛋白尿(hemoglobinuria,例如溶血性贫血)或肌蛋白尿(myoglobinuria,例如肌肉损伤)等病症也会引起红色尿液。

剧烈运动月经影响结果

其实每个人所排出的尿液里都含有红血球。正常而言,12小时中所排出的红血球约6万6000个。相较之下,一名肾丝球疾病患者在12小时内可排出约4000万至1亿2000万个红血球。当12小时尿沉渣的红血球计数超过50万,表示尿液中红血球异常增多。据此,血尿的定义相当于高倍镜检(high power field)下发现2颗及以上的红血球。不过,一些特定条件如近期剧烈运动、月经、性行为、导尿管插入等可影响结果。

显微血尿可根据有无症状进行区分。无症状显微血尿,意即与疼痛(排尿困难、腰痛、肾绞痛)、肾功能异常、高血压或蛋白尿无关。显微血尿在儿童中很常见,尤其是孤立性无症状显微血尿,大多都是良性的。因此,儿科医生面临的挑战是鉴定儿童的血尿是否由特定潜在疾病引起,并且需要避免对良性血尿儿童进行不必要的检测。

根据调查,单次尿检所得的学龄儿童血尿患病率约3%至4%,而重复2次及以上尿检后患病率则下降至1%。在这1%的2次或以上血尿阳性的儿童中,三分之一患有持续性血尿,定义为6个月后重复尿检仍呈阳性。至于合并血尿和蛋白尿的情况较不常见,学龄儿童中单次尿检所得的患病率不到0.7%。

肾丝球病变致持续血尿

儿童显微血尿可以是暂时性或持续性存在的,前者可由剧烈运动、发烧、肾脏或泌尿道外伤、泌尿道感染和尿道炎等因素引起;后者常见的导因包括肾丝球病变(glomerulopathies)、高钙尿症和胡桃夹症候群(Nutcracker Syndrome,NCS,又称左肾静脉压迫症候群)。

根据出血来源,临床上又可分为肾丝球性血尿、非肾丝球的肾性血尿,以及非肾性血尿。感染引起的肾炎、A型免疫球蛋白肾病变(IgA肾病)、过敏性紫癜(HSP)、遗传性肾炎、良性家族性血尿、膜增生性肾丝球肾炎(MPGN)和红斑狼疮肾炎等是造成肾丝球性血尿的常见病因。

来自于肾脏非肾丝球的其他构造的血尿,可由肾钙质沉着症(nephrocalcinosis)、药物或其他因素诱发的间质性肾炎、肾盂肾炎、肾静脉血栓、镰状血红蛋白(HbS)、畸形(动脉瘤、血管瘤和动静脉瘘)、威尔姆氏肿瘤(Wilm's tumor,恶性肾脏肿瘤)、肾细胞癌和囊性疾病(多囊性疾病、单纯性囊肿)引起。

可引起非肾性血尿的病因包括尿石症(urolithiasis)、高钙尿症、肾乳头坏死(papillary necrosis,感染、糖尿病或HbS等所致)、外伤、细菌或病毒感染、药物如环磷酰胺(cyclophosphamide)、前列腺炎、剧烈运动、血管畸形和泌尿道异物。

至于新生儿血尿的病因包括肾静脉或动脉血栓、常染色体隐性多囊肾病、梗阻性尿路疾病、尿道感染、出血和凝血障碍,以及外伤如膀胱导管插入术。

 

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西华古玛医生(Selva Kumar Sivapunniam)
儿童肾脏内科顾问
马来西亚儿科协会主席

尿液试纸敏感度逾93%

儿童血尿最重要的两个诊断方法为尿液试纸(urine dipstick)和尿液显微镜检查(简称尿液镜检)。

尿液试纸是最为常见的血尿筛检工具,敏感度可与尿液镜检媲美,介于93%至100%,不过会有更多的假阳性结果,因为它无法区分尿液潜血反应是由红血球、血红素或肌红素引起。然而,尿液试纸的假阴性结果并不常见,通常能够可靠地排除异常血尿。

尿液试纸是利用过氧化氢(hydrogen peroxide)以催化血红蛋白(或肌红蛋白)与显色剂四甲基联苯胺(Tetramethylbenzidine)之间产生化学反应,再显现出不同深浅的颜色。

尿液试纸能够检测出每微升5至10个完整的红血球,大致对应10至15毫升经离心处理的尿液样本在高倍镜检下的2至5颗红血球的结果。需要注意的是,用作防腐剂的福尔马林或高浓度的维生素C可能造成假阴性结果。假阳性结果则可能出现于呈碱性(pH值大于9)或遭清洁会阴的氧化剂汙染的尿液。

尿镜检 测显微血尿黄金标准

当尿液试纸结果呈阳性,需进一步通过尿液镜检确诊或排除伪阳性结果。尿液镜检是检测显微血尿的黄金标准。

尿液镜检所使用的样本应该是介于10至15毫升新鲜排出的尿液,以限制红血球裂解(或称溶血)和假阴性结果。显微血尿的定义为每个高倍视野(放大40 倍)中存在超过5颗红血球。

尿液镜检可以确定血尿的潜在来源,例如是否是肾丝球性血尿,有助于鉴定根本病因。当尿液沉渣含有红血球圆柱(RBC cast)或变形红血球(dysmorphic RBC),提示血尿的肇因可能是肾丝球肾炎。

鉴别出血来源对患者的预后和后续诊断评估很重要。此外,在询问病史时,需要排除经血等外源性血液,以及孟乔森症候群(Munchausen syndrome,‘求医癖’)等特殊情况。

血尿1问:白细胞或感染 晶体或肾结石

问:血尿的病因可通过尿液镜检确定吗?
答:不,尿液镜检结果异常只能表示泌尿道或肾脏可能有异常,确切病因及严重性需要进一步检查。尿液分析中可以留意红血球的形状、是否有红血球圆柱或蛋白质等,例如若存在白细胞可能意味着感染、晶体的存在可能指向肾结石疾病。

会诊时也需询问病史和检查身体,例如血尿持续时间和模式、是否有家族病史、咽炎或上呼吸道感染、排尿困难或其他尿路感染症状、皮疹、腹痛或服用药物等。

若能确定血尿病因,例如链球菌感染后肾丝球肾炎、遗传性肾炎、尿路感染、高钙尿症等,则需要采取适当的治疗。若无具体诊断结果,却存在肉眼可见的血尿、高血压、水肿、蛋白尿或生长障碍等指标,则需要进一步检查肾功能或通过影像学工具的帮助。

若最终未能揪出病因,也无任何危险讯号,则属于孤立的或无症状的显微血尿。无需进一步检查,但应仔细检测儿童的随访的临床情况。 

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2022.08.02

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