泛基因型DAAs 不分种类一网打尽所有C肝

医识力 - 17 April 2019

根据世界卫生组织，全球有超过7100万人感染C肝病毒，而每年有约40万人死于C肝。该传染病造成的死亡率正在上升，使其成为全球卫生优先关注的问题，其中世卫就制定了于2030年全面消灭病毒性肝炎的目标。

◎医句话：
在这之前，对治C肝的DAAs如NS3/4A蛋白酶抑制剂都有着明确的基因型限制，如仅适用于基因1型患者。那些未被标靶的基因型C肝，成为一个庞大且未被满足的需求。

2018年更新的世界卫生组织（WHO）C肝指南推荐，首选泛基因型DAAs治疗C肝，意旨不管是何种基因型C肝，它都能一网打尽，让治疗变得简单又有效。

DAAs治癒率达95%
“目前，C型肝炎的标准治疗方法为口服直接抗病毒药物（Direct-Acting Antivirals，以下简称DAAs），疗程为12周至24周。

每个病毒都有其生命周期（life cycle），DAAs是直接作用于病毒的生命周期，阻止病毒的复制，直到消灭完血液中的所有病毒，达致医学上所称的持续性病毒反应（sustained virologic response），即在治疗后的一段长时间内，血液中再也找不到该病毒。

通过DAAs，人体中的C肝病毒是可以完全被消灭的，治愈率达95%。它不像爱滋病、B型肝炎病毒、肺结核病毒在进行治疗后，只能将病毒抑制住。

况且DAAs治疗非常简单，只是口服片剂，就如口服降血压和降血糖的药物，病人容易接受，且疗程短，副作用也少。

我国常见基因型：1及3
在DAAs未被研发前，我们主要以长效型干扰素（pegylated interferon）来治疗C肝，当时的治疗极具挑战，治愈率只达30%至50%，其副作用也令许多患者无法忍受，疗程也较长。

C肝病毒的基因型共分1至6种基因型，马来西亚人携带的病毒只有基因型1和基因型3。以往干扰素的疗程长短必须根据C型肝炎病毒的基因型（genotype）来决定，比如基因型1通常需要约1年的时间来治疗，基因型3需要约6个月时间来治疗。

但现今的DAAs治疗属‘泛基因型’（pan-genotypic），适合治疗任何一种基因型的病毒。

好消息！政府医院免费治疗
针对C肝病毒的治疗，目前我国政府医院标准使用的DAAs药物组合为sofosbuvir和daclatasvir，这项药物组合从2018年3月起使用，至今（截至2019年3月）已经成功治愈约1600名患者。

在使用DAAs来治疗之前，我国每年只有不到100名患者是被治愈的。除了以上所提的治愈率低及难受的副作用，长效型干扰素的治疗费用也十分昂贵，通常取决于治疗的长短，其治疗费用高达3万5000令吉至4万令吉。

如今，我国提供免费的DAAs治疗给予患有C肝的国民，国民可以在全国各主要政府医院获得有关治疗。国民可以首先通过电话联系邻近的政府医院以了解该医院是否提供有关治疗。

强制许可证购非专利药
当DAAs首次引入马来西亚时，每名患者的治疗成本超过10万令吉，非常昂贵，即使其疗效非常好，我们却负担不起。同时因为我国是中高等收入国家，而非低收入国家，所以也没有资格获得其非专利药（generic）。

后来，马来西亚宣布使用强制许可证（compulsory license）以获得sofosbuvir的非专利药（generic），成为全球唯一一个以此方法来解决公共健康问题的国家，这才使得我国有能力负担起DAAs的治疗费用。

马来西亚是非常幸运的，国家除了提供免费的治疗，还提供免费的检测，要知道从药物到实验室，这些都是需要花钱的。

卫生部认为现在正是一个黄金机会，提供治疗和预防方案，以避免这个疾病在国内恶化，也同步迈向世界卫生组织制定于2030年全面消灭病毒性肝炎的目标。

与DNDi合作开发新药
此外，我国卫生部也正与‘被忽视疾病药物研发倡议组织’（DNDi）合作，采用sofosbuvir/ravidasvir双联药物，来展开C肝临床试验STORM-C-1，以评估双药联用的疗效、安全性、耐受性和药物动力学。其中ravidasvir为NS5A抑制剂，为试验中新药。

该临床试验在马来西亚和泰国进行，录取了301名C肝病毒慢性感染患者来使用这项药物组合，其中无肝硬化者的疗程长达12周，有代偿性肝硬化者（compensated cirrhosis）则接受24周的疗程。

试验结果显示，有97%的患者成功被治愈，即在治疗后的12周内，患者体内侦测不到任何病毒。即使在最难医治的病人群体中，其治愈率也十分高，其中有96%的肝硬化者被治愈、有97%同时感染爱滋病毒的患者被治愈、有97% 感染病毒基因型3者被治愈、有96%曾接受以往的C肝病毒治疗法者被治愈。

参与该试验的大多数患者都携带基因型1（占42%）或基因型3（占53%）的病毒，从而证实这项DAAs药物组合在治疗这两种基因型的有效性。

这是一个非常好，也令我们感到自豪的成就，我国将尝试成为世界上第一个注册该新药的国家，以让更多国人受惠”

C肝治疗5问：冀免费治疗纳政府诊所
问1：DAAs治疗的副作用是什么？
答：无论何种药物都会有其副作用，DAAs与市场上大多数的口服药物相同，就如降血糖药物、降血压药物、心血管药物，都会造成头痛和一些些的恶心感，但这些都是病人可以接受的。况且DAAs的治疗是短期的，从12周到24周就能被治愈，不像爱滋病药物、B型肝炎药物或甚至降血糖降血压药物，这些药物都是需要病人终身服用的。

问2：为什么说DAAs治疗是95%的治愈率而非100%？
答：在谈论感染性疾病的药物治疗时，如果它有80%至90%的治愈率已经是非常好的了。我们很难达到100%的治愈率，因为总会面对一些问题，比如某些人会对某个DAAs药物产生抗药性（resistance）。虽然如此，这些人仍然可以使用其他DAAs药物来治疗，我国目前有超过10个DAAs药物组合在我国的药物名册内。值得一提的是，如果在C肝的早期阶段进行治疗，其治愈率几乎可达100%。如果等到疾病进入晚期阶段才开始治疗，就更具挑战性，所以那5%的差距就在这里发生。

问3：C肝晚期还可以治疗吗？
答：即使到了晚期也应该去治疗它，以阻止肝进一步纤维化。如果已经发展至肝癌，首先考虑癌细胞是否可以切除，若可以就先做癌症的切除性治疗，接着才针对C肝病毒进行治疗，以降低肝癌复发的风险，同时减少肝纤维化的进度。

问4：C肝早期无症状，那晚期呢？
答：这是指病人的肝硬化已经到了晚期，它主要有3种症状。一是腹水（ascites），指腹腔内有液体积聚，腹部会有点膨胀。二是吐血，因为肝脏内的压力增大，导致食道下端部分的血管压力增大而最终破裂，所以会有吐血的症状。三是肝性昏迷（hepatic encephalopathy），这是因为肝脏已经损失排毒功能，毒物在体内堆积而引起意识障碍、精神紊乱及昏迷。其他的一般症状包括感到非常不适及黄疸。

问5：针对C肝的治疗，卫生部在未来还有什么计划？
答：我们希望传达一个信息：没有人应该被拒绝接受C肝的治疗。我们希望尽可能地为高风险群进行筛检并提供治疗。目前的治疗只在各州主要政府医院内提供，我们希望在未来能够将治疗的提供扩大到各地的政府诊所，国民因此没有理由不去接受该治疗，同时希望我国在2030年前就能成功消灭C肝病毒。