减血管外科负担 马介入性肾脏科 首开先河通瘻管
医句话:
肾脏病患在确认需要洗肾后,血管外科医生会为他进行瘘管建立手术。洗肾过程中面对瘘管狭窄或堵塞问题,同样交由血管外科医生操刀。病患等待排期期间,恐有细菌感染风险。我国首开先例,经过培训的介入性肾脏科医生,可做扫描、活检、植入透析导管及瘘管疏通手术,简化转介的程序,让病患免去等待之苦,也降低了导管细菌感染的风险。
“肾脏病患在进行血液透析治疗(俗称洗肾)前,需由血管外科医生为他建立一个洗肾的瘘管(fistula)。洗肾瘘管指的就是把动脉和静脉连接在一起,以让动脉的血液直接进到静脉里面,以便在静脉成熟时,可反复插管进行血液透析。
动静脉瘘管Vs人工血管
瘘管主要可分为两种,即动静脉瘘管(Arterio-venous Fistula,AVF)及人工血管(Arterio-venous Graft,AVG)。
前者是以病人自身的动脉与静脉经手术吻合的瘘管,优点在于堵塞与细菌感染的几率较低,耐用期约8至10年;后者是以人工血管连接动脉和静脉而成,相对堵塞与感染较高,耐用期仅约3至5年;另有一些幸运的病患,瘘管耐用期比预期中的还要久。
AVF的建立需要6周的成熟期(maturation),方可开始血液透析治疗,而AVG仅需两周的时间,后者较适用于需紧急洗肾的病患。
瘘管的动静脉衔接处是一个弯曲点,在经过一段时间的‘摩擦’,瘘管就会变得狭窄,以致血液运行缓慢而不利于治疗;久而久之,无法顺畅流通的血液,开始凝结并形成堵塞,这时得需要接受紧急处理。
瘘管狭窄可“通波仔”
面对瘘管狭窄或堵塞问题,病患需接受瘘管疏通手术,打通血管便于血液透析的治疗。此手术是一种微创型手术,手术方式就如同人们较熟悉的治疗冠心病的‘通波仔’,即血管扩张气球导管手术或药物涂层球囊导管手术。
术者将导管插入瘘管动脉血管中,在X光的引导下,复将装置了压缩球囊的导管推至狭窄处,球囊旋即被撑开,狭窄处得到治疗后,球囊被泄气,接着把鞘向后拉,支架被打开,即打通了狭窄的动脉,血流即恢复通畅。
在一些复发性的狭窄病例中,可在阻力较大的狭窄部位植入药物涂层球囊(支架),以保持瘘管运行通畅。
另一种完全堵塞的情况下,则采用血栓抽吸仪器(thrombectomy suction device)将血栓吸除,随后在狭窄病变部位进行球囊治疗。
反复阻塞宜修补或重建
根据新加坡的数据,49%至67%的病患可能在瘘管建立手术后的第一年后出现血流问题,需要介入干预;接受瘘管建立手术者成功率相当高,惟狭窄复发率分别高达28%(6个月)及68%(1年)。如反复的情况发生,一般建议进行修补或重建瘘管。
瘘管狭窄或阻塞并非是一朝一夕的事,一些病人的问题不断重演,原因多种,像是迂回的堵塞点易造成堵塞、人体功能自我修复等,无可避免;另外的人为因素如三高控制不当,皆有可能是肇因。
有些病患不了解瘘管狭窄或堵塞会带来怎样的后果,有者已有狭窄问题而浑然不知,给自己带来性命威胁,有者甚至以为堵塞了就无药可救,任由病情恶化下去。
由此而知,瘘管狭窄或堵塞会引起一连串后续问题。所以,这让我萌起接受介入性肾脏专科医疗技术的培训,尽可能帮助洗肾病患。
美介入肾科直接干预
介入性肾脏科于2000年起源于美国。当时一名肾脏科医生,在叙述治疗肾脏病患的前后过程时说道:一名病患在接受检验后,发现肾丝球过滤率(eGFR)指数低,接着交由放射科医生进行超声波扫描,检查肾脏是否有萎缩或肿胀的情况。
肾脏受损或有瘢痕等问题,即让介入性放射专科医生(interventional radiologist)为他进行活检。在确定病患需接受血液透析治疗之后,血管外科医生操刀建立动静脉瘘管(fistula)。
假设该病患建立的是人工瘘管,一段时日发生阻塞,此时需要转介于血管外科医生,复由介入性放射科医生打通阻塞的瘘管。
过程中,病患因错过洗肾感到不适或呼吸困难,肾脏内科医生则需干预,施予相应的治疗措施,如从颈部或腹股沟处插入洗肾导管,让病患能继续洗肾。稳定后再进行瘘管疏通手术。
从上述医生叙述中,我们得知整个过程相当繁复。在美国,由介入性肾脏科医生直接干预,可免去一些相互转介的‘程序’,他们可做的医疗包括超声波扫描、活检、植入透析导管及瘘管疏通手术。
在美国,多项医学期刊也指出,肾脏科医生在经过受训后,亦可像其他相关专科医生,提供之前提及的介入治疗,非常安全。
血外科优先抢救病危个案
在马来西亚,情况与美国有所不同。很多时候,血管外科医生优先救治危及性命的紧急病例,瘘管建立或疏通手术被挪后处理。
然而,有些病况不容许久等,那是因为植入颈部或腹股沟血管导管,可能会伤及血管,久置的导管可能会引起细菌感染。一旦发生感染,就得另在其他部位放置导管。若一再重复相同事故,会造成中央静脉堵塞,置有瘘管的手部肿胀,严重的话,还会蔓延至脸和颈部。
当碰到类似情况,介入性肾脏科医生可与介入性放射科医生、血管外科医生进行协调,并秉着自身的专业,立即帮助病患解决燃眉之急,并可同时纾缓各造工作量。庆幸的是,我们在这方面的合作上,并无任何分歧,三方相互尊重。
4准则完善洗肾之路
为了完善洗肾病患的疗程,介入性肾脏科医生有一套准则,即及时准备(timely preparation)、血管通路的维护(maintenance of the vascular access)、挽救(salvage)及重新规划(replanning)。
根据这套准则,在‘及时准备’和‘血管通路维护’中,尽可能维护洗肾病患的瘘管的运作,一旦发现狭窄,迅速展开维护;若发生阻塞,进行疏通手术,此为‘挽救’;手术后则‘重新规划’其瘘管的维护,周而复始。
在这套准则下,介入性肾脏科几乎囊括所有项目,不过,各个医疗机构在医疗上有各自的运作方式与条规。
在日本,肾脏专科医生可做瘘管建立,但在马来西亚、新加坡及欧美国家,介入性肾脏科医生可做的是扫描、活检、植入透析导管及瘘管疏通手术,瘘管建立手术则必须由血管外科医生与整形外科医生操刀。
根据我的观察,在日本,肾脏病患大多在70岁以上,而我国则有年轻化趋势;日本洗肾病患的存活率比马来西亚或其他国家来得久,日本洗肾10年的病患存活者有40%至60%,惟在马来西亚,存活率只有28%;同样地,日本的瘘管建立置入时间成熟期为两周,马来西亚与其他国家则需时6周或以上。
曾赴新日受训 确认病例直接施救
有鉴于此,我在2022年3月先后到新加坡(一年)和日本(3个月)学习观摩,并接受实践培训,从中了解到介入性肾脏科、放射科与血管外科的专业运作,且将相关技术与知识带回国,通过目前尚在策划的训练项目,希望日后会有更多肾脏专科医生掌握这项医疗技术,造福我国肾脏病患。
在马来西亚,介入性肾脏科医生为病患进行瘘管疏通手术,属首开先例。
其实,肾脏科医生是肾脏病患在治疗上的第一线把关人,加上本身若可专于介入性肾脏科,可直接确认紧急病例,并进行及时施救。
值得一提的是,介入性放射科医生曾反映,瘘管疏通手术需要排期等待,手术宗数甚少。在我完成培训后返马的这段时日,平均每周为4至6宗瘘管疏通手术,明显有增加的趋势,这也意味着病患排期手术时间已缩短。
84.7%须以瘻管洗肾
在马来西亚,10年前肾脏病患人数每一年增加约6000人,2022年上升至9000人。10年前有2万9000人患上末期肾病,目前患病人次已增加至5万1000,须要以瘘管洗肾病人占84.7%。
肾病有增无减,也有年轻化的趋势。然而,很多人无法接受自己患上肾病的事实,延误了就医的时间。及早医治能够延缓与控制病情。如已确诊,千万不要逃避现实,医生采用相应的治疗方案,与你共同面对与解决问题。
年轻人尽可能每年体检
如前面所言,洗肾的存活率为28%,肾脏移植手术的存活率提高至60%至70%。我理解肾脏捐献者甚少,我希望肾脏病患在情况许可下,请接受肾脏移植手术。
另外,我也要提醒民众,尤其是年轻的群体,尽可能每年做一个详细的身体检查,同时在生活上也要注意饮食,避免三高问题,减低患上肾病。”
**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。
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