糖尿病引发视网膜病变 血管渗漏阻塞恐夺视力

医句话：
一谈及糖尿病很多人会联想到血糖控制、饮食调整、运动或注射胰岛素等，再来就是各种并发症如心血管疾病、中风、慢性肾病、骨质疏松症甚至失智症等，其实若不管理好血糖指数，糖尿病也会导致一个人的视网膜出现病变，严重甚至会有失明风险，糖尿病可谓“牵一发而动全身”，医学上称之为系统性疾病，即全身多系统受到殃及的疾病，包括不同程度伤害的眼疾如青光眼及视网膜剥离等。

“在诸多因糖尿病而引起疾病中，心血管疾病无疑是最常见且危险，但亦不可忽略藏在眼睛深处的视网膜微血管，若因高血糖而受损及出现病变且延误治疗，或可能会引发一辈子失明。

出水出油出血 视网膜水肿

视网膜位于眼球后方负责感光及让人看见影像的重要组织，可是一旦糖尿病造成微血管受损，视网膜就会发生病变（retinopathy），包括渗漏及阻塞。当血管出现渗漏时，可能漏出水分（出水）、血液（出血）或脂肪（出油），造成视网膜水肿或有血。

如果发生渗漏的区域位于视网膜中央黄斑，患者视力会明显受影响。反之若发生在周边区域，患者往往没有任何视觉问题，但没视觉问题不代表没事，若患者没去注意，到严重阶段就会影响视力、失明甚至眼睛感到痛楚不已。

阻塞缺氧释VEGF 新血管易破裂

另外血管受损后也会出现阻塞，导致视网膜缺血及坏死，相等于水管被塞住，无法输送养分或氧气到视网膜及其他组织。不仅如此，当视网膜出现缺氧时，身体会释放一种特殊物质即血管内皮生长因子（VEGF），它会试图生成新血管来补足血流功能，但这类新血管往往脆弱易破，一旦破裂就会导致眼睛内部出血，患者会在短时间内视力模糊或失明，因此医生须根据患者的具体情况来决定是否须用激光或注射VEGF抑制剂来避免新血管增生。

‘为何要抑制新血管再生呢？’因为这些VEGF增生血管属病态，即比正常血管易爆裂甚至出血，对视网膜有害，因此须通过激光来‘破坏’周边的部分视网膜组织，以减低眼球对氧气的需求，即避免病态新血管增生，也保护中央视力区域不受影响。惟并非所有糖尿病视网膜病变的病例皆须用激光治疗。只有当病变进展到有新生血管且对视力威胁或影响的阶段时，医生才会建议进行这类疗法。

视网膜病变在初期阶段没有症状，哪怕出血若只是在局部并不会导致视力受损，就算因VEGF而出现增生血管也不会有感觉，可是一旦这些增生血管破裂，血就会复盖在视网膜或眼内部导致视力模糊，此时患者才会警觉有症状了。

增眼中风感染风险

值得注意的是，糖尿病也会增加患者眼部受细菌或病毒感染的风险，这是因为高血糖会间接造成患者的免疫力下降，同时也会增加眼睛中风的几率，即视网膜或眼神经血管出现阻塞。

糖尿病缓缓侵蚀 自体免疫急速恶化

视网膜何时会出现病变并恶化，取决于患者对血糖管控程度。如果患者很好管控血糖，并且也确保血压及血脂处于正常水平，也没有抽烟（香烟内的化学物质可导致血管受损），出现病变或增生血管的几率也会减少或没有。

倘若患者没有三高（高血脂、高血压及高血糖），但却有系统性血管疾病，比如自身免疫疾病像系统性红斑狼疮（SLE），出现视网膜病变且有症状的几率也很高，而且会更快速，只是表现症状或有些不同。相比之下，糖尿病患的视网膜损伤是一步一步恶化，先出水再出油及出血等，若还不理会就会有新血管增生。

长者确诊时已有10年病史

如今二型糖尿病已呈年轻化趋势，很多时候当年轻男女被确诊为糖友时，其实已有2至3年以上的病史。但更叫人担心的是年长患者，因为他们可能已有10年以上的病史，也就是说视网膜的损伤可能已发生很长时间，所造成的伤害也更大。至于一型与二型糖尿病患是否有不同呢？一型糖尿病患的伤害发展及症状会更多，但通常会更早求医，可是二型糖尿病所表现的症状不明显，因此往往会延迟求医。

考虑到糖尿病患会有视网膜病变风险，因此如今在眼科部的指南是强调早期筛查是预防失明的关键。若是一型糖尿病患，建议在确诊后5年内应进行第一次眼底检查，之后定期追踪。至于二型糖尿病患，一旦确诊后须立即检查视网膜状况，因为可能已经存在早期病变。

视线扭曲难辨人脸 黄斑水肿悄来袭

黄斑部糖尿病水肿也是因糖尿病而导致视网膜病变的另一种并发症，它是因长期高血糖损害视网膜血管，导致血液和液体渗漏至黄斑部造成水肿，且引起视力模糊等症状，严重时可能导致失明。因此眼科医生在检查时除了要注意之前提及的出水、出油甚至出血伤害之外，也要留意是否有黄斑部糖尿病水肿的存在，因两者的治疗是截然不同。

黄斑部糖尿病水肿可发生在视网膜病变的任何阶段，不仅患者视力受损，甚至视线会扭曲或无法看清人的脸。很多时候患者不容易察觉这类伤害，因为当一侧眼睛无法正常操作，另一眼睛会‘代替’工作，通常是眼科医生介入检查才会发现它的存在。而这类问题是可能会导致不必要的意外如跌倒或车祸等。

致牵引性视网膜脱落

糖尿病史也会导致患者出现结构性（牵引性或孔源性）视网膜脱落，这是一种严重的眼部疾病，发生时视网膜会与它附着层分离，通常孔源性视网膜脱落是玻璃体退化牵拉导致视网膜出现裂孔，液体渗入后使视网膜剥离。一般上这类情况多见于高度近视者，不过糖尿病患若没有管理好血糖指数，因新血管增生会造成牵引性病变，进一步导致视网膜脱落。

值得注意的是，因血糖不受控也会使患者比常人更早出现白内障，甚至是青光眼。青光眼被视为‘视力小偷’，也就是说它在发生之前几乎没有明显症状，为此眼科医生会特别强调筛检，尤其是迈入40岁后的男女以及有家族病史的人更应该把年度眼科检查纳入计划中，皆因只有及早发现眼疾的存在，才能避免视力受损或进一步恶化，同时医生也可根据患者的具体情况安排多久须复诊检查，或是否须介入治疗等。

人工智能（AI）可谓是近代极夯的讨论话题之一。从眼科医生角度，它的出现是否能取代以往的眼科检查呢？我认为它能把复杂大数据简化，同时辅助医生在检查时避免一些‘漏网之鱼’，比如当医生要检查很多由眼底成像或光学相干断层扫描（OCT）的影像时，AI无疑是‘得力助手’，在筛检方面可以更加得心应手。此外，在一些距离主要城市较远的地区，通过AI的协助，也能让医生在远程距离下掌握患者的病情，从而做出何时须复诊或介入治疗的决定。

激光打针助稳视力

随着医学的进步，如今眼科的治疗也越来越全面。以视网膜病变为例，不同阶段的治疗皆有合适的治疗，如之前提及以激光治疗因VEGF而增生的病态血管，医生可根据患者的具体情况在视网膜边缘进行消融，从而最大程度保住患者的视力。

至于黄斑部糖尿病水肿，医生可透过在眼睛玻璃体注射药物来改善问题，一般上在一两次注射后已能看到效果。如今市面上已有不同的VEGF抑制剂药物选项，甚至也包括类固醇，可针对个别患者的需求给予注射。比如近期有心血管疾病的患者，一线药物对他们而言会有少许风险，或者孕妇在用药时也与一般患者有所不同，这些都须医生诊断后再仔细考量做出决定。

类固醇减复诊　微创伤更小

类固醇注射是另一替代方案，适用于无法每个月固定复诊的患者。为黄斑部糖尿病水肿患者注射药物一般须5至6次，每隔一个月之后再观察是否有改善。而注射类固醇的优势是可以延长每次注射和复诊时间，对于住在距离医院较远的患者尤其适合，但也需要监测药物的潜在副作用。

手术是治疗的最后一步，一般上是用在比较严重的情况，如视网膜脱落或之前提及新血管破裂造成眼睛溢血。通过微创手术都能得到很好改善，而患者一般无须全身麻醉，局部麻醉或给予镇静剂已足矣，且只需日间手术及休息，当天已可能可以出院。

中年忽视眼疾 错失治疗良机

纵观这些年来所见，尽管大众对眼科健康认知已有所提升，可是仍有不少人疏忽，最终酿成不必要的伤害如失明，尤其是仍在打拼年纪的中年男女，有者甚至不知道本身早已是高血糖一族。

以糖尿病为例，如今已出现年轻化趋势，这也导致白内障的年龄提早，同时增加青光眼的风险，可是很多时候在眼科门诊，这些中年男女是等到眼睛疼痛才愿意求医，理由是忙碌，结果往往错过了治疗时机，如因糖尿病而导致青光眼发生，进而造成神经线受损，或者是视网膜脱落发生了一段时间（几个月后）才求医。

尽管医生仍会竭尽所能去治疗，包括把脱落的视网膜补回去，但患者的视网膜功能已受到影响，结果单侧甚至双侧眼睛功能欠佳或永久性失明，这是很常见的悲剧。

那糖尿病患须多久见眼科医生呢？一般上若有管控血糖的患者，我会建议1年1次，若是比较欠佳可能须9个月、6个月或3个月不等。

逾30岁疏于控糖　青光眼夺走视力

分享一个真实病例，一名住在东海岸的30多岁男性因眼睛不适到疼痛才去医院就医，结果发现已出现视网膜病变及脱落，加上有急性青光眼。之后当地眼科医生立即安排手术，可是因着伤害已很严重，以致他左眼视力术后仍无法恢复，而右眼的视力仅剩30%。辗转之下他转介到我的门诊并给予合适治疗，尽管仍无法完全恢复视力，但靠着剩下的视力，如今他可以独立生活。

根据患者提及，很多年前已知道本身有一型糖尿病，但却疏于照顾，结果因糖尿病及青光眼影响而失明。他也后悔为何当初不早点治疗，或许会有不一样的结果。

降脂药助防病变减重药须慎用

值得注意的是，除了血糖管理之外，对血压及血脂的管理也是护眼之道。早前有报导指出，传统上用于控制血脂的口服药物非诺贝特（fenofibrate）已有新的医学数据，证实可降低因糖尿病而引起的视网膜病变恶化，如今在国际用药指南中也建议使用。

不过另一方面，用于管控血糖及减重的胰高血糖素样肽-1受体促效剂或类似物（GLP-1 Agonist or Analogue，GLP-1 RA）则会有很小的风险在短暂时间内导致视网膜病变及恶化，或造成眼睛中风，因此我的建议在用这类药物前进行眼科检查，并在检查时告知医生正在服用的药物，以避免不必要的风险。

40岁起每1至2年验眼

须强调，眼睛或视网膜没有症状，并不代表没有问题。尤其是糖尿病患，视网膜内微血管的损害往往是‘沉默’的，但一旦发作就可能非常严重。因此，糖尿病患者在确诊后，应至少每年进行一次眼科检查。

至于非糖尿病患若可以的话，在迈入40岁后建议1至2年一次眼科检查即可，事实上很多时候眼科医生是通过患者因其他眼疾，如红眼症或飞蚊症等求医时，一并检查眼睛是否有哪些潜伏伤害并及早揪出它。”

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