疫情冲击下 供应链中断 重组医疗系统 推动“以人为本”服务

医句话:

自疫情爆发以来,许多国家的医疗服务被关闭、供应链中断,或因应对疫情需要造成临床护理的质量有所下降。除了肝炎的检测和治疗受影响,许多癌症患者也面临了诊断延迟、害怕前往医院而延误治疗与临床试验被迫停止的境况,而原本他们可能从临床试验中获益。另外,这段期间参与临床试验的新患者人数急剧下降,显示了该领域一样容易受到公共卫生状况的影响。因此,各国都需要迅速重组医疗保健系统,将COVID-19感染风险降低的同时,确保肝炎和癌症患者继续获得基本医疗服务。

“根据世界卫生组织4月至6月的调查,由于国家医疗体系的转向(diversion)、 患者行动受限期间无法使用医疗设施以及药品缺货,肝炎、爱滋病病毒(HIV)和性传播疾病(STI)在COVID-19大流行期间出现服务和供应中断(disruption)现象。

肝炎检测、预防和治疗服务的中断,以西太平洋地区受影响的程度最大,一些重点国家或地区的数据缺乏或不完整,譬如马来西亚。

报告服务中断(包括潜在缺货)的国家:

B型肝炎:阿根廷、伯利兹、博茨瓦纳、巴西、中国、厄瓜多尔、埃塞俄比亚、斐济、基里巴斯 、菲律宾、俄罗斯、泰国、瓦努阿图。

C型肝炎:阿根廷、伯利兹、博茨瓦纳、中国、哥斯达黎加、埃塞俄比亚、基里巴斯、菲律宾、俄罗斯、泰国、印尼、缅甸。

根据该调查,有10个国家的B型肝炎检测和6国在C型肝炎治疗启动(treatment initiation)方面中断。在预防相关规划方面,分别有5个国家报告了给注射药物者(People Who Inject Drugs,PWID)的针头与注射器的更换,以及减少危害(harm reduction)服务中断。

减少危害旨在减轻与滥用成瘾物质相关的伤害,选择性对使用毒品的人提供帮助,降低他们继续使用毒品、伤害自己及他人的危险。这些预防计划仅在某些国家或地区实施,因此服务被干扰或中断的,大多为这些特定的国家。

80%国家NCD服务中断

我们也发现,COVID-19令许多针对高风险人群的关键肝炎服务无法继续,这些患者也面临着持续治疗以控制病情等的困难。不仅如此,令人担忧的是大约80%的国家反馈非传染性疾病(Non-Communicable Disease,NCD)的医疗服务中断(disrupted),特别是癌症。当中的严重程度其实取决于该国家或地区受COVID-19感染的范围。因此,当COVID-19散播的状况越严重,就有越多NCD服务受到的干扰或中断。

在癌症治疗领域中出现诊断延迟、接受护理和治疗的渠道联系(linkage)影响,甚至还有临床试验的停止。

诊断延迟不仅是涉及癌症筛查和诊断服务的减少或暂停,也与患者自身害怕暴露在感染风险下,不愿到医疗服务机构有关。

此外,癌症临床治疗路径(treatment pathway)也可能有所改变,原因是为了尽量减少癌症患者曝露在COVID-19中的可能性,和降低在手术或放射治疗期间的风险。为了让国家的医疗系统应对COVID-19,癌症患者正在进行的一些治疗或护理可能被降优先等级(deprioritized),这或许会导致患者所接受的是未达最佳标准(suboptimal)或是延迟的治疗。

最后,由于许多临床试验被搁置,这也降低了已经参与试验的患者的现有治理选择,并危及长期治疗的发展。为了应对这些问题,一些国家的医疗系统正在重组癌症服务,以确保患者继续获得必要护理和治疗,同时也要将他们感染COVID-19的风险降至最低。

远疗分诊 使用率最高

远程医疗(telemedicine)和分诊(triage)是为了克服疫情影响,使用率最高的两种方法,其他策略包括医护人员之间的任务转移或角色委派(task shifting / role delegation)、NCD药物新供应链和新配给制度,以及将NCD患者转移到其他医疗护理机构。

远程医疗不仅是取代医生面对面的咨询服务,还可以用在护士和非专业人士的培训与指导,也达到任务转移或角色委派的作用。最好的例子便是社区医疗成果扩展(Extension for Community Health Outcomes, ECHO)项目当中,通过视频连线方式,提供初级保健的远程指导。

分诊指对患者进行快速评估、根据其急危重程度进行优先顺序的分级与分流,也起到了关键的作用。我们能够确定哪位患者需优先治疗,给予合适的治疗方案。

代偿性肝硬化者 可推迟就诊

以欧洲肝病研究协会(EASL)和欧洲临床微生物学与传染病学会(ESCMID)在4月联合发表的《COVID-19大流行期间肝病患者的照护》的指南为例,患有慢性肝病者,包括代偿性肝硬化者(compensated cirrhosis)在内,可以推迟专科就诊。相反的,患有代偿不全肝硬化(decompensated cirrhosis)和肝癌患者,应根据指南进行医疗照护。不过,我们也了解在实际操作上,很大的程度是取决于COVID-19对医疗机构造成的负荷,以及当地的指南方针。

此外,许多国家也采取了多月药物配给制度(Multi-Month Dispensing,MMD),以减少患者前往医疗机构的需要和减轻医疗系统负担。当药物库存水平能够满足条件,则可以改为一次多月(3至6个月)配送,包括鸦片类药物替代治疗(Opioid Substitution Therapy ,OST)、预防性药物(prophylaxis medicine)、B型肝炎和C型肝炎药物。

从正面角度看待,肝炎的治疗在长期下来将因为MMD和配送服务而获益,因为这将节省了临床工作人员的时间,更促进了以人为本的医疗服务(people-centred services)。

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罗斯玛瓦蒂教授(Rosmawati Mohamed)
马大医药中心肝脏内科顾问


FDA:允研员远程评估受试者

根据Medidata针对COVID-19对临床试验的全球影响调查,与2019年3月相比,2020年3月新患者入组临床试验的平均人数减少了65%,其中日本减少了43%、印度减少了84%、美国减少了67%和中国减少68%。疫情对不同治疗领域造成影响也不一,譬如内分泌疾病影响较大,人数下降了80%;对呼吸道疾病研究的影响最少,仅少了34%。至于肿瘤学和感染性疾病的参与人数分别下降了48%和47%。

由于行动、旅行限制和研究产品的供应链中断带来的影响,确实会导致临床研究数据难以满足规定(protocol)。不过,我想传达的讯息是,临床试验应尽可能继续进行,只是可能需要修改方案,应对预料之内出现的不可避免的偏差。

对此,美国食品和药物管理局(FDA)在3月发布了有关疫情期间医疗产品临床试验的紧急指南,后来在7月进行修改,当中强调了必须维护临床试验受试者的安全。FDA推荐的其中一项建议是使用替代方法,确定情况是否需要实际探访,允许研究人员远程评估受试者的健康状况。

此外,临床试验的一些审核规定能够以虚拟(virtual)方式进行,譬如相关人员能够在线检查文书工作。不过,FDA表示他们并非认可任何的远程医疗为最佳实践方法,只是将其等同于面对面的诊断方法。”

肝炎1问:看到前所未有的团结

问:就目前形势而言,推广预防肝炎方面的工作会否比较困难?
答:我个人认为应该要从积极的角度看待,譬如COVID-19加速了数码化的转型。当我们希望提升大众对于肝炎的预防意识时,其实可以通过科技和网络来吸引更多人参与其中,因为现今时代的人们基本上都善于使用。此外,疫情也让我们看到民众前所未有的团结,开始注意和关心其他可能增加COVID-19的死亡几率的疾病,因此我们应努力让推广,提升和创造大众对于肝炎预防的意识。


**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2020.10.13
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