蛋白与脂肪分解快速 免营养不良 糖友不宜採低蛋白饮食法

医句话:

二型糖尿病患可以通过饮食、血压和血糖的控制来保护自己的肾脏。比方说,糖尿病患可以采取得舒饮食法(DASH)以预防步入末期肾病。此外,糖尿病患的血压控制标准应为收缩压130mmHg,舒张压80mmHg,积极控制血压绝对可以改善病人的肾脏预后。最后,血糖的控制依然很重要,第一线首选用药仍然是二甲双弧。如果病人已有确立的粥状动脉硬化心血管疾病、心脏衰竭或慢性肾脏病,其二线用药可考虑新型的降血糖药物,如GLP-1受体促效剂或SGLT-2抑制剂。

“我们首先来聊聊饮食的控制。早在1980年代,医学界曾提倡让糖尿病患采取低蛋白饮食法以预防患上糖尿病肾病变(diabetic nephropathy)。但后来,医学界了解到,糖尿病这个疾病会让病人的身体处于生酮状态(ketosis)及分解代谢状态(catabolic state),这表示其身体分解蛋白与脂肪的速度实际上是比非糖尿病患来得更快的。如果在这样的状态下我们还吩咐糖尿病患采取低蛋白饮食法或极低蛋白饮食法,便会让病人有营养不足的风险,而营养不足可进一步引发其他各种严重疾病。因此,如今我们不再建议糖尿病患采取低蛋白饮食法。

当然,如果一个人已经患有慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD),病人采取低蛋白饮食法的益处包括减缓肾功能的恶化、减少尿毒症和氮血症(azotemia)的症状、减少磷和酸对身体的负荷,从而得以延缓CKD病人步入透析治疗的时间,并可能降低病人的因心血管疾病死亡率。

针对低蛋白饮食法,世界各国的肾脏协会或组织的蛋白摄取建议量皆为:每天每公斤体重只摄取0.6克至0.8克的蛋白质。

但别忘了,若CKD病人采取低蛋白饮食法,他可能发生‘蛋白质-热量损耗’(protein-energy wasting)、肌少症和虚弱的风险,这些问题都可以导致病人的生活品质下降,并且增加心血管疾病死亡率。

因此,我们应评估每个CKD病人的个人情况,包括先评估病人的依从性、年龄和营养状况,才来建议病人采取适当的饮食法,比如是否采取低蛋白饮食法,或采极低蛋白饮食法联合酮酸补充(very low protein diet supplemented with ketoacids),或只是建议病人避免摄入过多的蛋白质,或限制食用红肉。

DASH助降血压缓肾病变

现在我们来看看美国国家心脏、肺脏、血液研究所(NIH)建议另一个饮食法,称得舒饮食法(Dietary Approaches to Stop Hypertension,DASH)。得舒饮食法原被发现可以用来治疗高血压,后来也被研究发现可以治疗肾病变,帮助预防病人步入末期肾病。

得舒饮食法是一个灵活且均衡的饮食法,该饮食法建议我们吃蔬菜、水果、全谷物、无脂或低脂的奶制品、鱼、家禽、豆类、坚果、植物油,并限制我们摄取饱和脂肪含量高的食物如脂肪肉、全脂奶制品、热带油(椰子油、棕榈仁油),同时也限制含糖饮料和甜食。食物的选择很重要,该饮食法强调选择富含钾、钙、镁、纤维和蛋白质的食物,同时选择低饱和脂肪、低反式脂肪、低钠含量的食物。

去年,一项刊登于《国际肾脏期刊》(Kidney International)的研究发现,病人对得舒饮食法的依从性,与其患上末期肾病的风险具有关联性。在随访了1110名病人达中位数7.8年的时间后,该研究发现,若患有中度CKD和高血压的成年人(尤其是非西班牙裔黑人和糖尿病患)无法好好在日常生活中采取得舒饮食法,那他们患上末期肾病的风险较高。

糖友血压控制:130/80mmHg

糖尿病患的血压控制也很重要。医学界早已有许多的荟萃分析(meta-analysis,综合分析数项大型研究的数据)证实,积极控制病人的血压,绝对可以改善病人的肾脏预后。我们都知道,良好的血压控制,可以协助预防蛋白尿,或减少蛋白尿的进展,从而协助预防患上末期肾病。

过往,根据欧洲心脏病学会(ESC)及高血压学会(ESH)于2013年所提出的建议,糖尿病患的血压控制标准应为收缩压140mmHg,舒张压90mmHg。但美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)于2017年则提出,糖尿病患的血压控制标准应为收缩压130mmHg,舒张压80mmHg。不仅如此,2018年加拿大高血压临床指南同样列明糖尿病患的血压控制标准应为收缩压130mmHg,舒张压80mmHg。因此,这才是我们必须共同朝向的新的血压控制目标。

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帕土里教授(Paturi Vishnupriya Rao)
内分泌内科顾问
印度拉姆得夫绕医院(Ramdev Rao Hospital)
糖尿病研究中心总监



二线用药新选择

最后我们还是得谈谈血糖的控制。根据美国糖尿病协会(ADA)与欧洲糖尿病研究协会(EASD)于2018年提出的共识报告(consensus report),他们提出了二线用药的新选择。

众所周知,二型糖尿病的第一线降血糖药物是二甲双胍(metformin),即病人被诊断患有糖尿病的那一日起,病人就必须开始口服二甲双胍。如果病人在服用二甲双弧的3至6个月后仍无法达到最佳的血糖控制水平,或血糖无法达到治疗目标,那就可以开始服用第二线降血糖药物。

在二线用药时,ADA/EASD提出了一个重点,即如果病人已有确立的粥状动脉硬化心血管疾病、心脏衰竭或CKD,医生该考虑让病人开始服用新型的降血糖药物,比如括胰高血糖素样肽-1受体促效剂(GLP-1 receptor agonists)或钠-葡萄糖转运蛋白-2抑制剂(SGLT-2 inhibitor)。

实际上,自2008年起,美国食品及药物管理局(FDA)已经规定任何一种新降血糖药物的研发,都必须将糖尿病患的心血管风险纳入评估考量。FDA规定,在临床试验中测试的新药不可以增加糖尿病患的心血管事件风险,具体来说,就是要求新药最初应显示出与安慰剂相比的非劣性(noninferiority,即新药不比旧药差),一旦达到这一标准,便可以继续进行较优性(superiority)试验。

SGLT-2抑制剂 预防心肾病“潜力股”

简单来说,就是任何的新型降血压药物,除了要有能力将病人的血糖控制在理想的水平,还须要有改善病人心血管风险的效益。因此,以上ADA/EASD所建议的二线用药如GLP-1受体促效剂和SGLT-2抑制剂,都在各项临床试验中证实了它们具有以上所提的两项功能。

除了心血管风险,这些临床试验也曾观察各种肾脏事件(比如肾丝球滤过率值、蛋白尿的进展、肌酸酐水平、肾脏替代疗法的需求等),并将其作为另一个重要的试验终点,而同样的,它们也证实了这些新型降血糖药物可以有效预防糖尿病患患上末期肾病。

因此,如今在临床上,心脏科医生和肾脏科医生甚至希望可以让已确立有心血管疾病风险和肾病风险的非糖尿病患服用这些新型降血糖药物。而实际上,现已有一些临床试验已经开始着手有关方面的研究,结果令人十分期待,那么心脏科和肾科在未来将有新药可用,尤其是SGLT-2抑制剂,因为它是一个非常有潜力可以预防心血管疾病和肾病的药物。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2020.10.29
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