初期糖尿病肾脏病 SGLT-2i介入效果佳 惟须注意副作用

医句话:

研究发现,SGLT-2抑制剂适用于初期慢性肾病(CKD)患者,尤其是糖尿病肾脏病患,目前它仅用于心脏科、肾脏科、内分泌科及肝肠胃科,想要在公共医疗体系达到普及化尚须等待,但CKD患者是可在私人医院及诊所获得开药,惟必须注意其副作用,包括与医生更多地沟通了解药物,同时亦必须在饮食上做出正确调整,才能让药物发挥出最佳的效果。

“根据世界人口综合报导,大马为东南亚肥胖最严重的国家,而2019年国家健康及病发率调查(NHMS)也指出,大马成年人有超过一半(50.1%)有超重问题,至于与肥胖息息相关的糖尿病患预计在2025年可达700万人,即每5人中就有1人,每年耗资在治疗糖尿病等慢性疾病早已是国家卫生的沉重负担之一。

糖尿病为慢性肾病(CKD)的最大因素,当一名CKD患者最终走到必须透析时,对其家庭、社区甚至国家亦是另一个沉重负担,因此归根究底若能在糖尿病初期介入治疗,将有助于减轻公共医疗开销。

当我们在谈及三高(高血压、高血糖及高血脂)的病情管理时,除了生活作息的调整如饮食、运动等,药物的选择亦是其中的一环,以有高血压的CKD患者为例,肾素-血管收缩素系统(Renin-Angiotensin System,RAS)阻断剂为常用的药物之一,在临床上已使用超过20年的它在控制血压成绩斐然,除了降低血压之余也能减少尿蛋白和稳定肾脏功能,它也是目前在大马政府医院及诊所看诊的CKD患者可拿到的抗血压药物。

可是对于糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease)患者而言,是否有哪些药物既能降血糖之余,也能减少尿蛋白和保护肾脏呢?答案是有的,即钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂(SGLT-2i),但截至目前它仍不广泛运用在政府医院及诊所,仅用在肾脏科、心脏科、内分泌科或肝肠胃科而已。

I至III期重拾“肾”力

SGLT-2抑制剂运用在临床上的时间不超过10年,起初是用于降低血糖,但这些年来的研究数据显示它在CKD治疗上有着极大的疗效,尤其是针对糖尿病肾脏病患者的病情更有极大的改善,截至目前在大马共有5家药厂引入它,并已获准使用。

根据研究,在CKD第一期及第二期时使用SGLT-2抑制剂为最佳时候,甚至到了第三期仍可行,但到了第四期及之后就不适合了,这是因为CKD初期时肾脏功能仍可正常操作,可是随着病情逐渐恶化,肾脏功能也在逐渐变差,也无法发挥出SGLT-2抑制剂的作用。

这是因为SGLT-2抑制剂的药用机制是把身体多余的糖分通过尿液排出体外,进而减少血液进入肾丝球,减轻了肾丝球内压力,但这一切在第一期至第三期CKD患者效果最好,到了第四期之后就‘有心无力’了。

药价高阻普及化

那为何不让它普及运用在第一期至第三期的CKD患者身上呢?正如以上所提及,它面世不超过10年,换言之仍属于有专利权的新药,因此高昂的价格是它无法普及的关键因素,如果我们以早已广泛运用控制血压的RAS阻断剂为例,全剂量(full dose)的RAS阻断剂与SGLT-2抑制剂相比,其价格是1比4左右。

在商言商,对于药厂而言,他们投入巨额资金进行研究及开发,握有时限的专利权也无可厚非,可是从医生角度来看,我们看到SGLT-2抑制剂确实对CKD患者带来益处,它更是近20年来少数对管理血糖领域产生重大影响的一种药物,其科学依据已非常充足,可使到更多患者受惠。

但与此同时,我们也必须了解到以有限的资源来造福最多的人是我国公共卫生最大原则,在我国的公共医疗收费可说是近乎免费,只是象征式收1令吉,要如何让它广泛运用在政府医院及诊所,就只能盼望政府早日有这方面的经济能力。

降体重改善脂肪肝

SGLT-2抑制剂从一开始研发就是针对血糖的控制,随后却在研究时发现它有保护心脏,减少心脏衰竭及延缓肾脏功能衰退的功效,所以一开始用药陆续为心脏科、肾脏科及内分泌科,但在一些研究也发现到,它有减轻体重的功效即可以改善脂肪肝,因此目前肝肠胃科医生也在治疗脂肪肝患者时用上它。

在研究中也发现到,使用SGLT-2抑制剂的脂肪肝患者可降低其体重,大约是3至4公斤,其实这就回到之前提及它的作用之一,即把人体多余的糖分排出有关。此外,因糖尿病是代谢失调所引发,患者的体重一般上会较高,但目前市面上的降血糖药物有些会有增重可能性,反而是SGLT-2抑制剂却反其道而行,即减轻了患者的体重。

肌酸酐飙高 尿道炎风险增

日后减肥中心是否用它来做为减肥方式之一呢?我认为可能性不大,因为截至目前所有的研究仍是针对糖尿病,除非日后有研究证明它可用在减肥,必须注意的是,减轻体重充其量只是它的额外好处而已。

再次强调,SGLT-2抑制剂并非容易驾驭的药物,第一是它还属于新药,再来是它的副作用,比如造成患者多尿、肌酸酐指数飙升及增加尿道发炎风险等,因此医生在开药时必须很谨慎,以及要详细和患者讲解药物的使用以及副作用等。

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林仕军副教授(Lim Soo Kun)
马大医药中心肾脏科主任

用药仍需调整饮食 避免高盐高蛋白

由于SGLT-2抑制剂已获准在大马使用,这也意味着CKD患者是可以在私人诊所或医院获得医生开药,因此给予私人诊所普通医生(GP)关于药物的使用培训是目前的重点计划之一,包括若出现副作用时要如何处理等。

当然接触最多糖尿病患或初期CKD患者仍以在政府医院及诊所为多,但如今医疗的普及化,加上经济水平的提升,前往私人诊所或医院寻求慢性疾病的诊治例子也不少见,这也纾解了公共医疗一定的压力,而我给予的建议是这些前往私人医院和诊所求诊的患者,亦必须负起患者的责任,那就是多了解自己服用的药物,包括更多地咨询医生。

另一点必须注意,患者在服用控制血压的RAS阻断剂或降低血糖的SGLT-2抑制剂时,仍必须调整饮食,研究发现高盐饮食(high salt diet)或高蛋白饮食(high protein diet)是会增加肾丝球的压力,换言之若不调整饮食,那就无法完全发挥这两种药物最好的药效,患者受促要与医生包括饮食治疗师讨论如何在服药时调整饮食,从而让药物发挥最佳效果。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2021.11.30

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