高尿酸併发高血压 除了痛风肾结石 更要担心肾衰竭

医句话:

在过去当提及高尿酸时,普罗大众甚至医护人员下意识联想到痛风的两大并发症即痛风及肾结石,但近年来越来越多研究已证实,因高尿酸引发的高尿酸血症不仅引发了痛风及肾结石,更是代谢症候群(metabolic syndrome)、心血管疾病、肾脏衰竭、中风及糖尿病的危险诱发因素,简而言之,它们之间的关系就像环环相扣般。

“研究发现,当一个人的尿酸值超标时,他的微血管会受到改变如影响肾素-血管收缩素系统(RAS)进而出现内皮功能障碍,或者是出现胰岛素抗性(insulin resistance),这些都是冠状动脉疾病(coronary artery disease)及高血压的前兆。

再来高尿酸值可能会造成低密度脂蛋白胆固醇的氧化,形成动脉粥样硬化,或因尿酸而形成的结石依附在血管壁上沉积,除了引起炎症反应之外,也对血管内膜造成直接伤害如形成血栓(blood clot)。

2017年的一项研究分析,在所有死亡病例中有高尿酸的患者,死亡率比正常人高出16%,至于在不同的心血管疾病的病例中则增加了39%之多。而在糖尿病方面,持续高尿酸血症(hyperuricemia)的患者同时患有糖尿病有75%之多。不过值得注意的一点,那就是只要尿酸水平下降超过10%,糖尿病风险也会下降16%。

至于2021年另一项研究则发现,高尿酸值与肾丝球过滤率值(eGFR)出现恶化,包括尿蛋白、慢性肾病甚至肾脏衰竭有直接关系,这是因为高尿酸可引发全身性的高血压或肾脏动脉病变如肾小管间疾病,造成肾脏出现炎症及纤维化。

降尿酸 肾功能获改善

值得庆幸的是,研究也看到若可以把尿酸值降低,有望在一年后看到肾脏功能获得改善。因此总的来说,假如至今人人仍把高尿酸的认知停留在痛风或肾结石,那相等于错过及早发现及治疗可致命的心血管疾病,或错失逆转肾脏衰竭的黄金机会。

回到高尿酸的根源,它究竟是怎样出现呢?而它的盛行率多高呢?尿酸的产生是来自嘌呤(purine),即人体在新陈代谢过程中的一种代谢物,在正常情况下嘌呤会在血液中进一步被代谢,再从肾脏通过尿液排出体外,否则就会形成所谓的高尿酸血症,并以结晶体的方式积存在人体不同部位即为结石。

须注意的是嘌呤有三分之二来自内源性,即身体所产生,只有三分之一产自饮食。而一个人之所以会出现高尿酸有两个常见的原因,第一是肝脏缺乏黄嘌呤氧化酶(xanthine oxidase)来进行代谢,再来就是尿酸的排泄量较低,简而言之高尿酸的形成来自两方面,即尿酸合成多及无法排出(以后者居多)。

当然亦不可忽略诸如甲状腺疾病、慢性肾病(CKD)的患者,或正在服用特定药物如抗忧郁症药物、利尿剂等的患者,须特别注意的是,在之前曾提及高尿酸会对肾脏造成伤害,但反过来若肾脏已有问题,也会导致尿酸无法排出,两者的关系是相互影响的。

每5人1人高尿酸血症

世界卫生组织(WHO)对高尿酸的诊断标准定义为,只要男性高于420umol/L、女性高于360umol/L以及儿童高于300umol/L即为高尿酸。高风险群以居住在美国的非洲裔、有肾脏问题和长期酗酒的患者发病率会较高,但如今亦出现了年轻化的趋势。

高尿酸血症在成人的盛行率达到每5人中就有1人,至于住院的患者则每4人中就有1人有无症状高尿酸血症,在痛风的病发率男性约5.2%,而女性则约2.7%,因此亦有一种说法,高尿酸也被视为三高(高血糖、高血脂、高血压)以外的第四高。

 

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罗华伦医生(Warren Lo Hwa Loon)
泌尿外科顾问



尿酸盐沉积成石“蚀”关节

在了解尿酸的形成以及尿酸无法正常排出体外而出现高尿酸血症后,接下来会出现哪些问题?其中之一就是叫很多人‘闻风色变’的痛风,须厘清一个概念,高尿酸血症并非痛风,它可以是无症状,但检验尿酸水平却超标。

而痛风则是尿酸嘌呤代谢紊乱及尿酸减少排出,造成尿酸盐沉积在关节或其他器官如肾脏、输尿管、膀胱甚至肺部,并以结石侵蚀周围组织,就会出现急或慢性炎症损伤,痛风就是所谓的急性发作期。

一旦痛风发作时,患者的患处如关节处会红肿、灼热及剧痛,严重甚至可看到关节出现变形,患者以男性居多,男女比例为4比1,一般是在吃下高嘌呤的食物如红肉(猪牛羊)、海鲜(贝壳类)、动物内脏、豆类(如花生)或茶等,在相隔数小时后即出现痛风。

尿液碱化剂配药“化”石

针对痛风急性发作的药物包括非类固醇消炎止痛药(NSAIDs)、秋水仙碱(colchicine)或皮质类固醇(corticosteroids)。至于阻断尿酸生成的药物则有黄嘌呤化酶抑制剂(XOIs)如安乐普利诺(allopurinol)及非布司他(febuxostat)。

其余药物包括排尿酸的药物如丙磺舒(probenecid)及乐司尼达(lesinurad),这类药物的作用是提高肾脏把尿酸排出体外的能力。

至于在药剂行可购买到的尿液硷化剂(urinary alkalinizer)则是针对尿酸结石(uric acid stone)的药物,在搭配其他药物如安乐普利诺后,可溶解已成结石的尿酸,并把它排出体外。

肾结石:酸性尿液 脱水 高尿酸尿症

本来尿酸是借由肾脏处理后排出体外,可是当尿酸无法正常排出,且以结晶体形式积聚在肾脏时,那就是所谓的肾结石。有3个主要因素造成这类情况出现,分别是酸性尿液(acidic urine)、脱水(dehydration)以及高尿酸尿症(hyperuricuria)。其中持续性的酸性尿液是形成结晶体最常见的原因,至于高尿酸尿症的定义是男性在24小时,排出的尿酸大于800毫克,而女性大于750毫克,通常出现在饮食中吃下太多高嘌呤的食物后。

喝水多寡将决定一个人是否会出现结石风险,尤其是生活在炎热或干燥气候的男女,因着经常出汗,脱水几率会更高,因此风险也相对较高。再来是吃高蛋白、高盐分的饮食也会增加结石几率,这点尤其体现在东南亚国家如大马、印尼、泰国及越南等。

另外身体质量指数(BMI)超标的男女、曾罹患消化系统疾病、曾动手术的患者、甲状腺疾病或常出现尿道细菌感染发炎的人,甚至长期滥用营养辅助品如维生素C(特别是在COVID-19疫情期间)、泻药或止痛药等,都是在为结石制造机会。

止痛药非根治之道

根据肾结石的患者申诉,他们会有腹痛、血尿、感觉恶心呕吐、发烧、发冷及绞痛等现象,严重的话会有尿毒症,须急救后送往加护病房,且因结石梗塞造成肾脏长期后遗症。

肾脏结石出现急性发作时,止痛药是可行,但‘吃了止痛药就没事’却是一个严重的误区,止痛药是肾结石出现急性症状时给予的治疗选择,但并非根治之道,很多时候当患者吃了止痛药之后,觉得痛楚减少了,就误以为没事了,或者结石已不存在,但止痛药只是让患者适应痛楚,并非从源头解决它,结果在相隔一段时间后再度痛时才发现结石已经严重破坏肾脏功能。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

 
文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2022.08.09

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