跟着祖莉切乳除巢抗癌 保宫会否留下“癌种”?

医句话:

BRCA1或2突变通常与家族性和遗传有关。若女性为BRCA突变携带者,日后患上乳癌和卵巢癌的风险较高。

预防性切除手术的重点在于卵巢而非子宫,因为大多数乳癌会受荷尔蒙所刺激。问题在于切除卵巢后,子宫是否有保留的必要?

就医学角度而言,失去卵巢后子宫未能带来多大的益处。由于生产雌激素的“原厂”已消失,女性的月经也会停止。另外,人体是很奥妙的,没人能确定在10年、20年后,保留在体内的子宫会否出现其他问题,例如引起不适或癌症。

“子宫位于骨盆腔中央,连接阴道的开口称为子宫颈,是女性最重要的生殖器官之一,主要功能是孕育生命。平时,子宫内膜每月会剥落,也就是月经。切除子宫,便意味着女性无法继续生育。

接受子宫切除术(hysterectomy)患者可分为两大类,即良性肿瘤或癌症。非癌症原因一般上是由于子宫长瘤,例如肌瘤、肉瘤、卵巢瘤或子宫内膜异位症(endometriosis)。至于常见需要切除子宫的癌症则是子宫颈癌、子宫癌(子宫内膜癌)、卵巢癌或阴道癌。

根据大马1998年的数据,女性接受子宫切除术(hysterectomy)的平均年龄是48岁,最年轻至最年长的范围是19岁至96岁,而45至49岁年龄层的女性占最大比例,大约30%。需要了解的是,我国女性平均停经年龄大约是51岁。

在发达国家如美国、德国和丹麦,妇科手术中实施率最高的是剖腹产,其次便是子宫切除术,每10万人口大约有100至500例。近年来随着科技的进步与新疗法面世,许多疾病能够在保留子宫的情况下进行治疗,因此子宫切除术的实施率呈下降的趋势。

这里不得不提是‘ 零期癌症’或称原位癌(carcinoma in situ)。简单地说,这是局限在原位的癌症,未侵袭血管或淋巴腺等构造,此时可接受手术完全切除,疗效好兼后遗症少,通常也无需后续治疗。由于原位癌‘无声无息’,许多国家包括大马患者在就医时,已演变成晚期癌症。癌症分期越晚,治疗上越具挑战性,患者也会需要额外治疗,例如化疗和放疗。

年纪病种成考量因素

原位癌可以避免切除子宫吗?可以这么说,但也不全然如此。第一考量当然是年纪,若患者年轻且未成家立室,当然就不会轻易决定切除子宫。再者就视疾病类型。

以子宫颈癌的原位癌─宫颈上皮内瘤变(Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN)为例,只需通过锥形活检将子宫颈切除,治愈率达98%。若病情复发或趋向严重,通常会在术后两三年内发现。一般上,两三年无异常都属于好消息。因此,若是发现了CIN,只要及早医治便不需要切除子宫。

然而,子宫内膜的原位癌无法像CIN仅切除病灶。由于异常细胞存在于子宫内,通常很难避免切除子宫。若患者年轻,也想保留生育力,可尝试口服孕激素类药物或之后放入含有左炔诺孕酮(levonorgestrel)的宫内节育器(子宫环),使子宫内膜变薄,在数月后重新检验。通常初期的子宫膜原位癌可以达到治愈。除此之外,促性腺激素释放激素促效剂(GnRHa)及子宫内膜消融术(endometrial ablation)也可达到令子宫内膜变薄的功效,但前者会导致女性更年期症状而后者会破坏内膜导致难孕。

另外,通常子宫内膜原位癌患者会有脂肪过多的现象,与糖尿病、高血压或高胆固醇一样都是子宫癌的风险因子。由于脂肪细胞本身会分泌雌激素,减重对患者而言可能不易达成。若选择非手术疗法,但又无法减少风险因子,未来子宫原位癌复发或出现癌症的几率还存在,届时可能变得比较棘手。

若已确诊为癌症,无论是子宫颈癌或子宫癌,一般都很难避免切除子宫。如今癌症也有年轻化的趋势,我也曾看见30余岁的子宫癌患者,她们总会面临两难的抉择。若是想要保留子宫,治疗会采用化疗或放疗,但是仍存在风险和副作用。若将癌细胞留在体内,病情很可能从I期扩散至第III或IV期,令治疗变得更具挑战性。

 

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蔡鹏程医生(Chua Peng Teng)
妇产微创外科顾问

 

子异症“行为”酷似癌症

子宫内膜异位症是常见需要切除子宫的良性疾病之一。它非常奇怪,因为‘行为举止’酷似癌症,经常侵蚀输尿管、膀胱或大肠,造成严重的沾黏。患者会感觉骨盆疼痛、严重痛经、性交疼痛,甚至排尿或排便出血。虽然并非癌症,但是大约20%至40%有子宫内膜异位症会演变成卵巢癌,至今医学界还未能真正了解个中机制。

药物或注射GnRHa只能缓解子宫内膜异位症的症状。若想一劳永逸地根治,只能考虑切除子宫和卵巢。毕竟荷尔蒙分泌主要来自卵巢,通常完全切除后,患者才能得到真正的解脱。

病灶处神经采微创切除

有一名30余岁的患者由于左大腿疼痛,前后求诊了3名医生,然而电脑断层(CT)或磁力共振造影(MRI)扫描都未发现异常。了解病史后,我怀疑她患有子宫内膜异位症,于是进行微创腹腔镜手术。通过摄像头发现,其盆骨内一切正常,只有个约2公分的子宫内膜异位症,正好压在左大腿神经线上。由于病灶过小,扫描才无法显示。由于她饱受疼痛多年,也没有怀孕计划了,于是选择了子宫和卵巢切除术。由于病灶坐落在神经线上,我们在切除时也特别小心,运用了微创根治性子宫切除术(Laparoscopic Radical Hysterectomy,LRH),以免造成下肢麻痺或瘫痪。术后,她的症状也完全消失。

其他无法避免切除子宫的状况,包括在生产时出现严重血崩,在采取各种方法之后仍无法止血,情非得已之下需要进行紧急手术,即将子宫切除以挽救产妇的性命。这类手术一般上会是子宫次全切除术(Subtotal hysterectomy),即将坐落在宫颈以上的子宫本体切除而已,而会留下宫颈。这是要把切除对母体身心的伤害减至最低,因为毕竟是紧急下的保命手术。

BRCA突变 医吁先下手为强

好莱坞明星安祖莲娜祖莉(Angelina Jolie)因检测出乳癌易感基因(BRCA)突变,进行了双侧乳房切除术后,再切除了卵巢和输卵管。这类预防性手术在我国亦合法,因为这是医学界所承认的‘防癌’做法。

BRCA1或2突变通常与家族性和遗传有关。若女性为BRCA突变携带者,日后患上乳癌和卵巢癌的风险较高。需要注意这种预防性切除手术的重点在于卵巢,而非子宫,因为大多数乳癌会受荷尔蒙所刺激。问题在于切除卵巢后,子宫是否有保留的必要?

就医学角度而言,失去卵巢后子宫未能带来多大的益处。由于生产雌激素的‘原厂’已消失,女性的月经也会停止。另外,人体是很奥妙的,没人能确定在10年、20年后,保留在体内的子宫会否出现其他问题,例如引起不适或癌症。

年轻型乳癌 切巢防复发

预防性手术在大马并不普遍,因为进行基因检测的人不多,通常是当家人或本身患癌才会进行检测。有时则是考虑患者还年轻,像是我有名学妹在30岁就诊断出第III期乳癌。除了治疗乳癌,我们希望减少日后癌症复发风险,将卵巢切除是预防方法之一。

一般上切除双侧卵巢,惯例会将子宫也切除。若想要保留子宫,患者也可与医生商量,通常我们会十分谅解,分析保留与切除的风险和后果,尊重患者的选择。”

子宫切除2问:保留阴道 不影响性生活

问1:在切除子宫后会影响性生活吗?
答:这是许多患者担心却羞于启齿的问题。研究发现,在接受子宫切除术后一两年内,患者的性生活得到改善、次数增加,性交疼痛亦减少。这是因为解决了“病源”,不适或疼痛感都消除了,因此性生活的意愿和品质有所提高。另外,除非患者得到罕见的阴道癌,否则子宫切除术都会保留阴道。即便是位置相当靠近的子宫颈癌,亦会对阴道“有所保留”,因此性生活上没太大影响。阴道的长度大约7至10公分,若是子宫癌扩散到阴道,通常切除3公分就已足够,很少会切除整个阴道。除非不幸地癌症扩散至整个阴道,才会完整切除。这么一来患者便无法进行房事,会非常痛苦。

问2:切除子宫会加速老化吗?
答:仅切除子宫的影响不大,主要与卵巢有关。卵巢是生产雌激素的地方,切除卵巢后女性会直接进入停经状态,脑部退化、心脏病、中风和骨质疏松症风险会上升。因此,她们需要长期开始补充荷尔蒙(激素替代疗法)。

若情况允许,子宫切除术可以保留卵巢。好处是是卵巢依旧可生产雌激素,不需要另外服用荷尔蒙药物。缺点是切除子宫的同时,许多相连接的血管会被阻断,影响卵巢的血供,因此卵巢会提前退化。举例而言,大马女性一般在51岁停经。若患者在40岁时切除子宫,我们会设想卵巢的功能将维持至51岁。然而,卵巢通常会在子宫切除后,提早3至5年退化,因此她的卵巢功能会在约45岁时停止,也就是完全停止生产激素而出现女人停经现象。

总之,身体衰老的影响取决于是否将卵巢切除。若状况许可,医生通常建议保留卵巢,不过还是那句话,没人能预测未来患者会否因为卵巢瘤或其他问题,而需要再次开刀。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2022.09.06

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