SGLT-2抑制剂早期介入 有生之年或无需洗肾

医识力现场讲座：你问医生答
现场问题摘录

讲题：肾脏病的治疗与护理——超越无知，开启无限可能
日期：2024年3月17日（周日）
主讲人：肾脏内科顾问林仕军教授
主持：饮食治疗师林乐祥

●治疗篇

Q1：患者30岁，肾丝球过滤率（eGFR）是18，肌酸肝为361，没有三高；请问是否可以考虑酮酸治疗或SGLT-2抑制剂呢？尿蛋白为1+，有在服用高血压、糖尿病及尿酸药物，吃了一年又8个月的药物，eGFR还是维持在18，该怎办？

Q2：目前每天有在服用糖尿病、高血压及胆固醇等药物，这是否会加速肾功能流失呢？

Q3：我是一名糖尿病患，之前怀疑是因服用益生菌而导致肾脏受损，肌酸肝也上到500多，是否还能逆转呢？

医生解答：
从以上的问题来看，患者们都是已进入第三期或第四期的慢性肾病，因此必须接受的事实就是慢性肾病到了这阶段是不可逆转，而未来肾功能也会逐渐流失，只是关键在于流失速度快或慢。

目前有药物如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT 2）抑制剂是可以延缓肾功能的流失速度，从以前的延缓5年到如今可延缓至9或10年，但必须要在慢性肾病初期阶段就用上，而到了第四期，还是会有效果但却大大减少。

对于年轻患者而言，他们的人生路还很漫长，从以前的5年延缓至9年或10年仍不足够，若能在更早阶段就发现，那药物的介入使用将可达到更好的效果，甚至有望在他们有生之年能避免洗肾。

糖尿病高血压占70%至80%

此外，在治疗方面仅靠药物仍不足够，从研究数据来看，有效的药物也必须搭配多方位治疗包括饮食等才能达到最好的效果，尤其是慢性肾病很多时候是与继发性因素有关，其中糖尿病和高血压就占了70%至80%，因此在治疗时血糖及血压的管理也是医生一再强调的。

慢性肾病的治疗与患者的生活及饮食习惯调整息息相关，一边厢当医生给予合适的药物去减少肾丝球压力，可是若患者仍然不控制饮食，继续维持高盐及高蛋白饮食，那无疑是背道而驰的做法，因为高盐及高蛋白饮食势必增加肾丝球压力，所以饮食的调整是至关紧要的，尤其是在第三或第四期的患者，采取低盐低蛋白饮食是有必要的。

另外在药物的选择上除了要顾及药效之外，亦须把保护肾脏和心脏的环节纳入考量中，这不仅可为患者带来更多的好处，甚至在两年内即可看到明显效果。至于关于益生菌是否会伤肾，截至目前并没有科学理据证明纯益生菌会伤害肾脏，除非掺杂了其他物质。

SGLT-2抑制剂

Q1：请问糖尿病患是否可以不用服控血糖药物，仅用SGLT-2抑制剂，因为它可以保护器官？

Q2：患者现年83岁，慢性肾病II A期，尿蛋白低，是否可以用SGLT-2抑制剂呢？

Q3：患者现年70岁，4年前曾有膀胱癌，已治好，肌酸肝为119至138，每3个月验血一次，eGFR保持在45至54之间。请问我该如何提高eGFR，是否可以吃SGLT-2抑制剂呢？

Q4：之前曾因为急性肾损伤（AKI），之后医生用类固醇把我的肾给救回来了，请问我可以吃SGLT2-抑制剂吗？

医生解答：
这4道读者问题皆与SGLT-2抑制剂有关，因此先给予一个整体概念，再细分问题；SGLT-2抑制剂在开发之初就是针对肾脏，通过肾脏把身体多余的糖分从尿液中排出，也因此为何在服用SGLT-2抑制剂的人，哪怕不是糖尿病患，进行尿检时也会发现尿有糖分。

可是随着越来越多研究发现，SGLT-2抑制剂在降低血糖方面的效果不明显，以糖化血红素（HbA1C）为例，也只是降低0.8%至1%，可是却发现它有其他的特点，那就是保护器官的功能，即保护肾脏和心脏。在肾脏方面，它延缓eGFR衰退的速度已获得科学证明，至于心脏方面，也能减少心脏衰竭的进院次数，以及心肌梗塞的发生。

大部分糖尿病患都适合用上SGLT-2抑制剂，皆因他们一般上有肾脏及心脏方面问题。另外，就算没有糖尿病的肾病或心血管疾病患者亦可用上SGLT-2抑制剂，因为在临床上的研究已证实它有保护器官的功效，而且在2年即可看到明显效果。

反复性尿道感染者不适用

但这并不意味SGLT-2抑制剂适合所有人，从临床来看，有4组患者不适宜，或医生在开药时必须更谨慎。

1）有反复性尿道感染（recurrent urinary tract infection）的患者，也就是6个月有2次以上尿道发炎的人，因为SGLT-2抑制剂是通过尿液把多余糖分及水分排出，若患者在使用前已有反复性尿道感染的话，那就会加剧情况，但须注意的是，若只是偶尔有尿道感染，仍可以在医生建议下使用SGLT-2抑制剂。

2）年纪超过80岁的患者，当医生为这组患者开SGLT-2抑制剂时，必须加倍谨慎，包括注意患者的血压以及是否有喝足够的水；正如之前提及，SGLT-2抑制剂是通过尿液把糖分及水分排出，因此患者必须补充足够的水分，尤其是80岁以上的患者，否则一旦出现脱水现象就有危险。

3）出现急性疾病如急性肾损伤（AKI）的患者。SGLT-2抑制剂是适用于慢性肾病而不是急性，因此出现急性症状的CKD患者，建议在急性问题如细菌感染受控后，才考虑用上SGLT-2抑制剂。

4）eGFR低于20或洗肾患者。这是因为截至目前的研究数据，SGLT-2抑制剂是针对eGFR指数高于20以上的患者，但这并不意味它会造成伤害，纯粹是因为临床研究对象不包括eGFR低于20或洗肾患者而已，而医生在开药时必须有足够的科学研究论据来支持。据我所知，目前已有几个把SGLT-2抑制剂用在这组患者的研究在进行中，目的是希望看到它可以保护患者的其余器官，只是至今仍未有明确结论。

从以上研究来看，不适宜用上SGLT-2抑制剂的患者只占极少数，但目前更为关键的是，如何让患者可及早用上它，特别是初期阶段的CKD患者，皆因研究数据已阐明一个事实，那就是越早使用，它所带来的效果会更好，甚至有望让患者在有生之年免于步入洗肾的那一天。

以马大医药中心（UMMC）这类教学医院为例，可以开SGLT-2抑制剂处方分别为肾脏科、心脏科、内分泌科及家庭医学科，而事实上近年来发现，越来越多公家医院的医生在了解它的好处后会向患者传达资讯，惟受限于医疗资源的分配额，因此并非所有患者都能在公家医院获得SGLT-2抑制剂，很多时候患者须自费。

不过值得庆幸的是，如今它的价格已大大降低，据我所知患者每天只须花不多于5令吉即可获得SGLT-2抑制剂，每天服用1次即可。研究显示，在2年的时间内即可看到它所带来的改变，因此这笔医疗开销是值得‘投资’的。

另外，正如我所提及，患者若能在初期阶段就能用上它，那就能带来更好的治疗效果。也因此近年来肾脏科不断把这方面的资讯传达给前线医护人员，包括在政府或私人诊所的普通医生。倘若普通医生在接触到初期阶段的CKD患者或糖尿病患，只要有足够信心及经验包括向患者解释用药时可能会出现哪些情况，哪怕普通医生也能开处方，除非是一些比较棘手的病例，如之前提及年长者、eGFR指数介于20之间的患者等，这类病例都需要进行个案处理，可转介给专科医生如肾脏科医生进行诊断。

编按： 以上文字内容为医生不足够时间现场回应的问题，事后透过《医识力》版面回答。

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。