大截肢引发精神障碍 阻伤口愈合恶化糖尿病

医句话:

我们常说,糖尿病患因糖尿病足而截肢后,可以装配义肢以协助恢复其肢体功能。但实际上,有高达50%的被截肢者是需要依赖轮椅过活的,而又有37%被截肢者需长期住在照护机构中。不仅如此,截肢对肢体功能性的影响是会随着年龄的增长而不断恶化的,这使得病人的生活品质不断下降。种种这些都将影响病人的社会心理发展,让病人患上忧郁症或焦虑症,而这心理上的影响又可能倒回来加剧病人糖尿病的问题,形成一种恶性循环。

请多番考量 别轻率决定

“糖尿病足溃疡在我国初级卫生保健系统中是常见的问题,然而,医生不该看到病人的足部有溃疡,就直截了当的说必须进行截肢,那其中还有许多的考量。医生在实际做出这一个可使病人身体在未来变得更为虚弱的重大决定之前,需要先了解下肢截肢(Lower Extremity Amputation,LEA)会对病人造成何种影响,其中包括对病人的肢体功能性丶对病人生理上或社会心理发展上所造成的影响。

然而,我国医疗系统目前依然面对着3个问题,那是大家不愿去看的3个真相。第一,医院中任何级别的医生,无论是住院医生(medical officer)丶高级在训或准专科医生(senior registrar)丶顾问医生(consultant),都有权决定是否为一个病人进行下肢截肢。第二,下肢截肢手术可由不同专业的外科医生来进行,比方说普通外科医生丶血管外科医生丶骨科外科医生。第三,下肢截肢手术现已被一般化,被视为是一个有许多共病的普通手术。

我们首先来探讨,下肢截肢是否真的会让病人完全丧失肢体功能性?

我们常说,病人截肢后可以装配义肢以协助恢复其肢体功能。但我们是否知道,实际上有高达50%的被截肢者是需要依赖轮椅过活的?我们又是否知道,有37%被截肢者需长期住在照护机构中。

一项曾刊登于《马来西亚医学期刊》(Medical Journal Malaysia)的统计报告则指出,我国虽有80%的被截肢者在术后得以装配义肢,却只有三分二的人愿意使用义肢。该期刊也曾刊登另一项研究报告指,在进行过下肢大截肢(major LEA,踝关节以上的截肢都为大截肢,包括膝下或膝上截肢)的我国病人中,仅有41%的人可独立行走。

小截肢并发症多

与下肢小截肢(minor LEA,踝关节以下的截肢,包括脚趾头丶前足截肢)相比,曾接受大截肢者的日常活动能力较差,其重返职场的几率也低。不仅如此,截肢对肢体功能性的影响是会随着年龄的增长而不断恶化的,这使得病人的生活品质不断下降。

然而,接受大截肢者在术后所经历的疼痛却比接受小截肢者来得小,那是因为小截肢所带来的并发症较多,其中包括小截肢有着更多伤口愈合的问题。因此,我们目前已知,有三分一接受过小截肢的病人,是需要在术后3年内进行另一个大截肢手术的。

再来,我们也不该忘了还未被截肢的那一只脚,医学界称‘金足’(golden foot)。这些曾接受截肢的糖尿病患,一般上都患有多年的糖尿病,另还患有各种糖尿病并发症(如心血管疾病丶肾病丶眼疾等),种种这些都将提高其‘金足’在未来被截肢的风险。

尤其如果病人的第一次截肢属大截肢,那他在日常活动时就会非常依赖‘金足’,以致‘金足’经常有着异常高的足部压力点,容易引致糖尿病足问题,进而面对被截肢的风险。

截肢后 末期肾病心梗风险较高

接着,我们来看看截肢在糖尿病患的生理上可以造成什么影响。

首先,《糖尿病护理期刊》(Diabetes Care)曾刊登一项研究,指与未曾接受下肢截肢的糖尿病患相比,曾接受下肢截肢的糖尿病患在术后任何时间点的死亡发生率都较高。

《心血管与糖尿病学期刊》(Cardiovascular Diabetology)则曾刊登一项研究指,下肢截肢者(无论一型或二型糖尿病)患上末期肾疾病和心肌梗塞的风险较高,也有较高的风险因心血管或非心血管因素导致过早死亡。

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凯鲁医生(Khairul Faizi Mohammad)
骨科顾问



脚没了 为何还会痛?

此外,截肢病人术后也会经历3种不同的疼痛感。

首先是病人截肢后,他们还能感觉到他们的脚好像还存在着,这种现象被称为幻肢感觉(phantom limb sensation),这感觉有时还会伴有瘙痒丶麻木或刺痛感。

接着,有些病人还会感觉到那个不存在的脚发生强度不定的间歇性绞痛丶挤压丶灼痛或剧烈疼痛,这种现象被称做幻肢痛(phantom limb pain)。

最后一种则是发生在截肢断面部位的疼痛感,称残肢痛(residual limb pain),可以是尖锐的刺痛或阵阵的抽痛。

重创心理 干扰血糖运输

综合之前所提,日常活动能力受限丶生活品质下降,若再加上持续性受到各种疼痛感的干扰,长久下来,病人的社会心理(psycho-social)发展就会受到影响,而这心理上的影响又可能倒回来加剧病人糖尿病的问题。

首先,被截肢者可能会因以上种种困境而患上忧郁症。只要截肢后出现的并发症越多,病人患上忧郁症的几率就越高。而忧郁症实际上可以通过许多生物学途径影响病人的糖尿病,比方说改变体内血糖运输的情况,或导致荷尔蒙异常。

此外,忧郁症可能导致病人养成不利于健康的习惯或行为。比方说,他们会因为心情经常郁闷而变得爱喝酒丶爱抽烟。这将恶化其糖尿病问题,进而恶化各种糖尿病并发症,比方说加剧其‘金足’变成糖尿病足的风险。

再来,一旦被截肢者被确诊患有忧郁症,医生也会处方抗忧郁药物给他们,其中单胺氧化酶抑制剂(MAOI)以及三环类抗抑郁药(TCA)是会影响病人的血糖控制的。种种这些都将成为恶性循环,引致更多的问题。

或以其他方案取代大截肢

《糖尿病护理期刊》(Journal of Diabetes Nursing)曾刊登一项研究指出,有40%的被截肢者在生活中有升高的焦虑感(elevated anxiety),而有14%的被截肢者患有广泛性焦虑症(generalized anxiety disorder)。

实际上,我们也可以从病人的伤口愈合情况来预测病人的焦虑感。因为,病人在高压的情况下会诱发糖皮质激素(glucocorticosteroid),而它会抑制白细胞介素1β(IL-1β),这将进一步延迟伤口的愈合。

此外,病人在被截肢后的前几个月,也会出现适应性障碍(adjustment disorder),即出现病人面对病症打击时所经历的5个阶段:拒绝接受(denial)→ 愤怒(anger)→ 讨价还价(bargaining)→ 沮丧(depression)→ 接受(acceptance)。在这段过渡期间,病人可能会对其自我形象产生消极的想法,或他可能偏激的选择自我治疗(self treatment)而服下错误的药品。

总而言之,在决定替病人进行大截肢手术时,医生务必多思多虑,或看看可否有办法采取其他手段,比如改进行小截肢手术或减压手术。当然,我们也知道,实际上有许多病人是等病情到了晚期才肯来就医,无可奈何之下医生不得不替他进行截肢手术。也因此,我们经常鼓励糖尿病患在一开始被诊断患有糖尿病后,就必须在一个多学科协作(multidisciplinary team)的治疗模式下管理其糖尿病,以此避免各种糖尿病并发症。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:曾咏邰.2020.03.16
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