只有降压药能减肾压力?未必!SGLT 2抑制剂降糖护肾“两把抓”

医句话:
如果有跟进糖尿病肾脏病一直以来的研究,不难发现糖尿病肾脏病管理的需求一直无法获得满足,我们在过去20年来一直都在寻找能够提供保护肾脏疗效的因子,而SGLT2抑制剂的问世在降糖护肾方面带来突破性的影响。


“根据临床实践指南(CPG),糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease)在2015年开始取代糖尿病肾病变(diabetic nephropathy),这是因为糖尿病肾病变是组织学上的诊断,而在临床上,我们仅少数糖尿病和肾脏病患者进行活检。

糖尿病肾脏病的名称更为恰当,因为这代表一组糖尿病患有肾脏病的表现,而所有的报告预测,约20%至40%的糖尿病患患有肾脏病。

2015 CPG:控制血压血糖
我们观察到糖尿病肾脏病的治疗已从原有的葡萄糖为中心转向保护器管。2015年二型糖尿病的临床实践指南所强调的是,血压和血糖的控制、使用肾素-血管收缩素系统(Renin-Angiotensin System,RAS)阻断剂如ACEI和ARB治疗,在预防糖尿病肾脏病进程的重要性。

同时,微量白蛋白尿(microalbuminuria)和蛋白尿(proteinuria)症状者都必须被处方ACEI或ARB治疗。

2020 CPG:抗糖性护器官
但是在2020年二型糖尿病的临床实践指南则着重于选择合适的抗糖尿病因子以达到保护器管作用,同时也优化血糖的控制。

RENAAL(Losartan)、IDNT(Irbesartan)和ADVANCE(perindopril indapamide)是过去20年来具有标杆性意义的研究,不但专注于特定的因子,同时强调血糖及血压的控制。

不过,两项分别在2019年和2020年刊登关于钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT 2)抑制剂对肾脏影响的CREDENCE(Canagliflozin)和DAPA-CKD(Dapagliflozin)研究显示,95%受试者都有使用RAS阻断剂,在使用SGLT 2抑制剂约2年半后,肾功能获得显著的医疗效益。

研究指出,处于第二期慢性肾病(CKD)的受试者的蛋白尿减低于每日约1克左右,而中期分析显示,CREDENCE和DAPA-CKD的相对风险降低(RRR)分别是30%和39%。

 

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林仕军副教授(Lim Soo Kun)
马大医药中心肾脏科主任




併合RAS阻断剂 降肾内压减蛋白尿

根据肾脏生理学,SGLT2抑制剂可以恢复肾小管肾丝球回馈机制(Tubuloglomerular Feedback,TGF),加上RAS阻断剂,可达到降低肾丝球内压和蛋白尿的目的。

因此,在了解到这项机制的同时,我们有必要关注其他有可能影响肾丝球血流动力学的危险因素。

我要强调的是饮食的重要性,我们都知道高盐或不适当的高蛋白饮食会提高肾丝球内压及恶化蛋白尿,为让SGLT2抑制剂和RAS阻断剂治疗能够发挥最大的功效,我们都会建议病人避免高盐或高蛋白饮食。

非只对蛋白尿患者有效
有人说,CREDENCE和DAPA-CKD的受试者都有蛋白尿,并显示SGLT2抑制剂只对蛋白尿组的病人有效,对无蛋白尿的肾病患没有疗效,其实这是不实的指责,有其他研究已经证实,无论受试者有没有蛋白尿,SGLT2抑制剂都可以发挥抗糖尿病同时保护肾脏的功效。

研究也提到,SGLT2抑制剂治疗可达到保护肾脏最大效益,甚至让患者达到肾功能正常,这也强调了SGLT2抑制剂在早期糖尿病肾脏病所扮演的重要角色。

综合所有的研究显示,SGLT2抑制剂无论是在保护肾脏或治疗糖尿病方面,都适用于作为糖尿病肾脏病一和二级预防治疗。


糖肾病遇上心脏病 GLP-1 RA可“相助” 

除了SGLT2抑制剂,胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RA)治疗有助于心血管高风险的糖尿病肾脏病患降低蛋白尿的进程,这在REWIND和LEADER两项研究得到印证。

通过了解GLP-1 RA的作用机制,我们知道GLP-1 RA有直接和间接介导肾脏的预后,包括直接的疗效有改善血糖、血压和减重效果,间接性疗效有血流动力学效应、抑制肾素-血管收缩素-醛固酮系统(Renin- Angiotensin-Aldosterone System,RAAS)、抗炎症效果等。

至于这些间接介导的疗效是否对肾脏有显著的功效,则需待进一步的研究证明。


KDIGO:二甲双胍与SGLT 2抑制剂列一线治疗

所有的研究结果都改变了国内和国外的临床实践指南,其中全球改善肾病预后组织(KDIGO)的建议是把二甲双胍(metformin)与SGLT2抑制剂并列作为二型糖尿病与肾脏病一线治疗。

在马来西亚,2020年临床实践指南的建议是SGLT2抑制剂为二甲双胍之后的二线治疗。不过,我要强调的是,大多数时候,SGLT2限制用于肾丝球滤过率(eGFR)低于30ml/min/1.73㎡,而KDIGO的建议则是患者即使eGFR下滑低于30ml/min/1.73㎡也无需停药,直到开始洗肾(透析治疗)为止。这个基于CREDENCE和DAPA-CKD的研究结果得出的建议。

肾功能1年跌>5须挂肾科
肾功能迅速下降是转介肾脏科的标准。我们建议患者eGFR在1年内下降超过5ml/min/1.73㎡或5年内下降超过10ml/min/1.73㎡就有必要接受转介至肾脏科。

当然,这当中有可能是因为糖尿病肾脏病患者的肾功能迅速恶化导致,也有可能是因为糖尿病患出现肾丝球肾炎(glomerulonephritis)所致,无论如何都需要进一步检验以找出原因。”



 


温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:包素菡.2021.03.27
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