心脏“没电”心跳异常 远程监测 随时急救

医句话:

大多数民众都将心脏问题视为心脏病发作,意即供血给心脏的冠状动脉阻塞。许多人不知晓的是,心脏泵血不仅需要氧气,也需知道该以何种速度跳动,否则就会造成生理机能的混乱,而这就得依靠心脏电传导系统的运作。因此当心脏冠状动脉阻塞,你需要找的是“水管工人”来“通渠”;但当心脏跳动节律异常,你需要找的便是负责维修心脏电力问题的“电工”。

“心脏经常被比喻成引擎,一旦无法发动人类就会死亡。早在胎儿尚在母亲子宫里的时候,心脏就已经开始跳动,这证明了生命的起始。人总会疲惫而需要休息,然而心脏却从未停歇,那是怎么办到的?

心脏主要由肌肉构成,经由收缩和放松而泵出血液。成人的心脏每日跳动约10万次,一般状况下会介于60至100次/分钟。当我们入睡时,心跳便会放慢,大约是每分钟40次;当我们在运动时,心跳则会依据活动量而加速跳动。

血管堵找“水管工”心乱跳找“电工”

氧气是心脏的‘食物’,除了泵送含氧血至全身各处,心脏自身也需要被供血。大多数民众都将心脏问题视为心脏病发作(心肌梗塞),意即供血给心脏的冠状动脉阻塞。然而,许多人不知晓的是,心脏泵血不仅需要氧气,也必需知道该以何种速度跳动,否则就会造成生理机能的混乱。因此,当心脏冠状动脉阻塞,你需要找的是‘水管工人’来‘通渠’;但当心脏跳动节律异常,你需要找的,便是像我这样负责维修心脏电力问题的‘电工’。

位于右心房的窦房结(SA node,图1)是心脏天然的电池。它虽然是心脏跳动的领导者,但是需要听命于大脑。大脑会接收反馈,像是跑步时,下肢会告知它需要更多的氧气。那么大脑就会下达命令让心脏以更快的速度跳动,这时就需要依靠心脏电传导系统的运作。

 

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收到大脑的指令后,窦房结需要告知‘手下’,也就是心肌的每一个、多达数十亿的细胞。这些消息便是通过电流去传导的,窦房结会产生规律性的电脉冲(electric impulse),而受电脉冲刺激的心肌便会收缩,推动血液流动。

需要注意的是,心脏的收缩是由上至下的。当心脏的上半部收缩时,下半部则处于舒张状态,血液才能从心房(atrium)排入心室(ventricle)。之后才会轮到心室收缩而心房舒张,这时血液才得以泵出心脏。如何让下心室‘略等一等’才收缩,那就是房室结(AV node)的任务了。

房室结就像是连接柔佛与新加坡的长堤,是心房和心室之间的‘桥樑’。电脉冲来到此处时,需要先暂缓一会儿才继续前进。接下来,再通过左右束支这两条‘高速公路’,让心室左右同步收缩。这样的延缓能够让心脏有规律地从上往下收缩,整个过程大约是0.12至0.20秒。

Dysrhythmia异常节律

若没有房室结的存在会如何?试想象心房和心室‘沟通不良’ 而同时收缩,血液根本无处可去,极有可能导致倒流,临床上称之为完全性心脏传导阻滞(complete heart block),患者可能会出现头痛、颈部肿胀或肺充血导致呼吸困难等症状。

由此可见,心脏的电传导系统与冠状动脉、瓣膜一样重要,而与之相关的问题则称为心律不整(arrhythmia)。严格来说,人们口中的词汇‘arrhythmia’其实有误,因为希腊语中的‘ar’代表‘无’。若心脏无跳动节律就等同于死亡了,因此更正确的词汇其实是‘dysrhythmia’,意即异常的节律。

心搏过速或过缓皆可致头晕

与心脏节律相关的问题可分为两类截然不同情况:心搏过速(tachycardia)或心搏过缓(bradycardia),治疗方案也非常不同。然而,它们所造成的症状却十分相似。

举例而言,患者主诉的头晕症状,可以是由心搏过速或过缓造成的。心跳太慢导致输出量下降,脑部血流不足,再而导致头晕。那为何心跳太快也会出现类似症状?这就好比你被限时于1分钟内必须通过一根小水管把整个蓄水塔装满。记得先前提起过心脏的收缩是从上至下的吗?试想想,若心脏每分钟狂跳200次,当心室收缩得如此快速,血液根本无法正常流动、排出。当我们没有足够的血液送往脑部,就会造成头晕。

因此,单凭症状是无法确切诊断出心律不整的类型,否则给予的治疗将南辕北撤。事实上,不仅是心搏过速或过缓,瓣膜异常、冠状动脉阻塞、心脏衰竭等问题也能引起相似的症状,譬如疲惫和呼吸困难等。

未必能捕捉“柯达时刻”

心电图(ECG)是诊断心律不整的黄金指标,但前提是能够如此幸运,在检查的当下患者的心跳节律正好显示异常。常规的静态心电图(resting ECG)检测,只是记录了当下那1分钟的心脏活动而已。患者可能每日都有心悸(palpitation),但检查当下恰好是正常的心律。站在医生的角度而言,该如何确定患者是真的罹患心律不整呢?

有些患者的病情是可以很迅速地通过心电图去确诊;有些患者的症状则是间歇性、来来去去的,常规的心电图不一定能捕捉到‘柯达时刻(kodax moment)’─能恰好在对的时间、对的地点和对的瞬间按下相机快门。以此类推,我们需要能提供更多资讯、监测时间更长的心脏监测仪。

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拿督拉查里医生(Razali Omar)
心内科兼心脏电生理学顾问

便携式动态ECG 24小时监测心脏

便携式动态心电图或称霍特监测器(Holter monitor,图一)可24小时连续监测长时间的心脏活动,患者只需将之贴在身上即可。有别于过往的霍特监测器,新型的监测仪具有防水功能,洗澡也不会造成任何影响。霍特监测器是一次性、抛弃式的,在使用7或14天之后,我们能将完整的监测结果打印出来,鉴别有心律异常的时间点,再进行诊断。

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(图一)只需贴在身上,便携式动态心电图/霍特监测器可24小时连续监测心脏活动,长达14天。

 

不过,霍特监测器也并非完美之选。有些患者的心律不整是偶发性的,可能时隔几个月或半年才发生一次。即便重复使用上1个月,霍特监测器也可能会错开了心律异常的时间点。曾有一名女患者对我说,她前前后后见过10名医生,也使用过霍特监测器。遗憾的是诊断结果却总是显示无异状。久而久之,一些医生误以为她只是过于紧张、焦虑或有罹患精神官能症(neurosis,心理障碍)。在饱受困扰长达10年后,直到某天她因长达10小时的心悸入院,才终于被确诊为罹患心搏过速。

ILR自动监测三四年免漏诊

为了避免以上误诊或漏诊的情况,我们应该选择更合适病人的心脏监测仪。除了常规的心电图和霍特监测器,我们还有什么选择呢?现有的植入式心脏监察仪(Implantable Loop Recorder,ILR,图二)可提供长达3至4年的自动持续性心电图监测,从而提供病因依据。

 

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(图二)皮下植入的植入式心脏事件循环记录器,可提供长达3至4年的自动持续性心电图监测。

 

ILR是通过皮下植入的无线心脏监测仪,与霍特监测器不同,它仅记录心律不整的关键信息。医生要如何第一时间知晓患者的心跳数据呢?这就需要通过远程居家监测(home monitoring)的配合。患者只需将一台小型的远程居家监测器放在床边,待入眠时数据就会自动从ILR传送至云端,医生将随之接获电邮通知。此外,患者也可以选择手动触发数据的传送,让医生可以即刻通过系统查阅他们的最新心跳数据。

移动ECG 指压感应器 手机知结果

或许是因为担忧植入ILR的小手术有潜在风险,或是因自身经济情况无法负担费用,一些患者会选择不采用ILR。这也并非绝路,我们还有其他的方案。第一是已在大马推出多年的移动心电图机(图三),只需要将手指放在感应器上,就能从手机应用软件查看当下的心电图结果(图四),也能发送电邮给医生。第二种方法是使用智能穿戴类产品(smart wearables)。许多智能手表和运动手环都支持心率监测(每分钟心跳次数)和心电图功能,也可以设置提醒。因此,当穿戴装置提示心律异常时,即可把手指放在感应器上进行心电图检测。

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(图三)移动心电图机面市多年,只需要将手指放在感应器上即可进行心电图检测。
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(图四)患者可从手机查看心电图检查结果,再发送电邮给医生。

 

移动心电图机或智能穿戴类产品对心律不整的诊断非常有帮助,但若是在心律不整的当下,患者呈现晕厥状态,该‘工具’就无法发挥功能了。因为待患者清醒时,心律可能已回到正常状态,我们依然无法获得病发时的心电图结果。这也解释了为何ILR在某些病例中仍存在必要性,特别是针对不明原因晕厥的患者。

助医生更有效诊断心悸原因

在智能穿戴类产品的选购上,只要是能提供医生可解读的心电图数据皆可。主要是为了协助医生更有效地去诊断患者所感受到的心悸─究竟是因为紧张或过度焦虑而造成?还是患者确实罹患心律不整?通过提供这项重要的资讯,医生在诊断的方向相对而言会更加明确。

除了协助诊断,这些‘工具’在术后管理方面也能发挥其作用。举例而言,心搏过速的患者在接受射频导管烧灼术(radiofrequency catheter ablation)后仍存有很小的复发几率、部分患者会因为大脑尚未‘适应’,而导致在术后可能仍会错觉心跳异常等。因此,通过使用这些工具,不仅能让患者解脱疑虑和提供他们安心之感,同时也能让我更全面地去诊断手术成功与否,亦或是作为病情复发的诊断依据。”

心律不整2问:鼓励病友参与支援团体

问1:心搏过速可根治?
答:以好发于年轻人的室上性心搏过速(supraventricular tachycardia)为例,射频导管烧灼术有高达99%的治愈率。药物治疗只能够暂缓或控制病情,即便服用了10年,疾病依旧是存在的。室上性心搏过速的症状并不会致命,惟会造成生活上的困扰、发作时可能需要到急诊室等。一般而言,我不会过于强迫患者去进行该手术,但因为通过手术可以提供他们高达99%的治愈率,所以我还是会十分鼓励他们采取这项根治的方案。

同时,我会非常推荐有任何相关疑虑的患者可以去参与支援团体(support group),聆听过来人的经验之谈与分享。在拥有足够的资讯和累积更多的信心后,再决定是否选择进行手术。

 

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(图五)新型的无导线迷你起搏器体积迷你,电池寿命长达10至12年。
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(图六)无导线迷你起搏器无需经历开放式心脏手术即可植入心脏。

 

问2:心搏过缓如何治疗?
答:虽然无法根治,但是心脏起搏器(pacemaker)可替代 “天然起搏器”(窦房结)的功能。如今的无导线心脏起搏器非常迷你(图五&图六),无需经历开放式心脏手术即可植入,电池寿命长达10至12年。再配合远程居家监测系统,在无需会面的情况下,医生仍可获病人的植入装置和心跳数据,这也大幅度减少了患者往返医院的次数。当然,世上并无完美的心脏起搏器,不过患者也不必过于担心。这些心脏起搏器都经过了严格的临床实验。若有出现任何问题,只需到医院进行设置上的微调整既可。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.09.28

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