无需狂嗑止痛药 CGRP受体拮抗剂 预防性治疗偏头痛

医句话:

慢性偏头痛患者需要采取预防性治疗,以减少偏头痛发作的次数。传统一线口服药物的效果是可接受的,只是很多时候患者是因为副作用而难以继续,例如体重增加、反应迟钝或情绪变化等。相较之下,新型的注射型药物如galcanezumab副作用较少,且无需每日给药,有效地避免了忘记服药的事件发生。

“头痛可以分为原发性及继发性两种。原发性意即不是因为潜在疾病或生理结构问题而造成的头痛,主要包括紧张性(tension)头痛、偏头痛(migraine)与集发性(cluster)头痛,其中以紧张或压力引起的紧张性头痛最为常见,几乎每个人都有过这种经历。

偏头痛是第二常见的原发性头痛,可影响任何人,但通常好发于女性,大约占病例的70%至80%。另外,偏头痛也较常影响年轻族群,普遍上患者年龄在35岁以下,发病时期大约是在10余岁。不过,长者也可能得到偏头痛,我也曾见过年龄小至9岁的患者。

偏头痛与普通头痛有何差异?首先,头痛是一种症状,可由疾病引起;偏头痛则是一种疾病。普通头痛发生在头部前方、额头周围,一般较为温和和隐隐作痛(dull pressure)。至于偏头痛一般发生在单侧,具有搏动性(throbbing),像头部在‘震’的感觉,常常是非常严重的头痛,并且影响工作及生活。另外,偏头痛患者也可能伴有作呕、恶心的症状,最为典型的是症状会因光线或声音而加剧。

看见星星闪电发病?20%有前兆

通常偏头痛患者会形容头部一侧剧烈疼痛,甚至会痛得想作呕,有时则是会有先兆(aura)。一个典型的偏头痛会有4个阶段。但不是所有患者都会经历完整阶段。

第一是前驱症状期(prodrome phase),会在偏头痛发作前数小时或数日前发生。患者的情绪可能会有变化,或是感到疲惫,感觉头痛即将来临。其次,大约20%的患者会有发病的先兆,例如看见星星、发亮或闪电等,有些则是嗅到异味。在5至60分钟之后,患者的偏头痛就会发作。

第三的头痛期是疼痛最为严重阶段。偏头痛的定义便包括持续4小时以上头痛,而若没有好好处理,头痛可能会持续至72小时之久。此时,患者会头痛欲裂,经常会影响日常活动能力。当头痛渐渐消退,来到恢复期(postdrome)后,患者会感到疲惫或不适等,而这些症状可能持续至2日。不过,普遍上患者会在一日内经历全部4个阶段。

CGRP分泌过多 脑血管收缩

偏头痛属一种神经血管性头痛,医学上发现主要与大脑内的一种蛋白质─降钙素基因相关肽(Calcitonin Gene-Related Peptide,CGRP)分泌过多或过于活跃有关。神经传导物质CGRP可受光线、味道、声音或体感(somatosensory ,例如不舒服的触感,压到神经线)刺激而分泌,接着造成脑膜上的微血收缩和舒张,而此动作就会引起疼痛的感觉。
或许有人会纳闷,CGRP在人体的作用为何?其实它是疼痛讯息的传递与调控分子之一。感觉到疼痛是人的生存本能,如同手触碰到高温会感到疼痛而移开一样,具有自我保护的作用。只是在偏头痛患者身上,他们的‘本能’更容易或经常被触发,造成CGRP的分泌较多。

50岁以下者失能主因

诊断偏头痛主要是依靠问诊,临床上并未有专门的确诊测试。有时需要通过电脑断层(CT)扫描或磁力共振造影(MRI)以排除继发性因素引起的头痛,例如脑瘤、出血或中风等。

偏头痛的严重程度主要依靠疼痛量表(pain score)和时间长短进行分类。若患者每月有8天及以上的头痛,并持续3个月以上,则归为慢性偏头痛;若少于8天则归为发作性偏头痛(episodic migraine),意即头痛症状来来去去,也比较轻微。

偏头痛是造成50岁以下成人失能(disability)的首要原因。此失能的定义在于患者因严重头痛而被迫请病假,严重干扰工作和生活品质。我的确有许多患者被迫请假,雇主可能会感到不悦,毕竟疼痛是非常主观的,无法用工具去测量。

通常我会请患者形容并与自己曾经历最痛的经验进行比较。举例而言,我会询问曾生育的患者,其头痛的剧烈程度是否与分娩时一样痛?若是男性或未生育患者,我则会让他们将之与牙痛比较。根据经验,偏头痛引起的疼痛通常高达8分以上(0是无痛,10最严重)。

 

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陈伟阳医生(Tan Wee Yong)
脑神经内科顾问

首半年月打1针减发作次数

目前偏头痛未有完全根治的方法,但是可通过药物控制并减少发作次数。治疗药物主要包含急性期及预防两个部分,前者主要是在偏头痛发作时服用以止痛,例如扑热息痛(paracetamol)、非类固醇抗发炎药(NSAID)、麦角胺(ergotamine)和翠普登(triptans)类药物。

慢性偏头痛患者需要采取预防性治疗,一线口服药物包括β受体阻断剂(beta blockers)、抗癫痫药(anticonvulsants)、钙离子通道阻断剂(Calcium Channel Blockers,CCB)和抗忧郁药物。至于注射型药物比较新,包括肉毒杆菌毒素(onabotulimumtoxin A)和CGRP受体拮抗剂(CGRP antagonist)。

Galcanezumab是一种CGRP受体拮抗剂,通过抑制CGRP和CGRP受体的结合,以达到预防和减少偏头痛的发作的治疗效果,适用于慢性偏头痛成人患者。主要优点在具有非常长的半衰期,简单而言药效维持长达35天,才会慢慢减弱。之后,galcanezumab仍会停留在人体内长达3至6个月。

正因如此,galcanezumab在首3至6个月只需要每月注射一次,之后甚至可间隔数月再给药。根据我的临床经验,CGRP受体拮抗剂可明显减轻偏头痛发作次数。我有些患者几乎每日都会头痛,但是在注射之后发作的次数减少至每月一两次。通常患者会给予反馈包括注射后非常舒服,因为终于免受头痛的折磨了。

依从性高副作用低

其实,传统一线口服药物预防偏头痛发作的效果是可接受的,不过β受体阻断剂、抗癫痫药和抗忧郁药物会令人反应变得迟钝,而钙离子通道阻断剂可引起情绪变化。由于需要天天服用,它们会造成患者体重增加。然而,大多数偏头痛的患者是年轻女性,因此就不那么喜欢会变胖的副作用。

相较之下,galcanezumab可能引起的副作用不多,例如注射部位疼痛、敏感和便秘问题。其实注射所造成的疼痛轻微,也没有大家接种COVID-19疫苗那么痛,因为这只是皮下注射而已。至于药物会造成便秘的原因未明,不过我已为逾200名患者注射galcanezumab,目前未有便秘的反馈。另外,哺乳或怀孕的孕妇仍不建议使用galcanezumab。

此外,由于预防性治疗的口服药物需每日服用,忘记服药的事件也经常发生。相较之下,每月注射一次的galcanezumab可提升患者的药物依从性。我通常会请患者在复诊时为他们注射,同时也能监测病情发展。总的来说,虽然注射型药物价格会比口服药物来得高,但是副作用较少,也比较受年轻女性患者的青睐。

偏头痛2问:避免熬夜 减刷屏食物添加剂

问1:能否给偏头痛患者一些建议?
答:虽然有些患者在改变生活作息后仍未能缓解偏头痛的发作次数,但是我们还是建议要有充足的睡眠、避免熬夜、减少屏幕使用时间和阳光直接照射。饮食上若经常摄取含有过多食物添加剂(food addictive)的食物,例如色素或加工食品也容易造成偏头痛。至于营养辅助品如镁(magnesium)的效果等则未有足够医学证据。

问2:可否分享比较难忘的病例?
答:我有一名45岁的女同事,在40岁开始就经常头痛,因为怀疑是脑瘤而照了两次的CT扫描以及一次MRI扫描,都未发现异常。她也担心头痛是因为荷尔蒙失调,然而做了血液测试都显示一切正常。恰好她是一名精神科医生,能够将症状形容得详细,包括单侧头部剧烈疼痛,而且会痛得血压升高,这正是间接性导致的高血压。在服用止痛药后,疼痛的指数从9下降成3或4,但是仍然会有背景性疼痛(background pain),意即隐隐作痛。

其实这些都是典型的偏头痛症状,因此我建议她尝试预防性治疗。她告诉我,在注射galcanezumab后的第五日仍未起效,但是第六天开始偏头痛马上缓解了70%至80%。等到次月注射第二剂后,她的偏头痛在30天内完全没有发作。在注射了第三剂后,我们先暂停以观察反应。因此,偏头痛其实也可能发生在中年时期的。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 


 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.12.02

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