取代病毒性肝炎 脂肪肝未来成肝病头号杀手

医句话：

虽然如今社会上的许多肝病都是由B型肝炎所致，但在未来，当肥胖、糖尿病以及此两者继发的胰岛素抵抗问题日益严重，脂肪肝将会取代各种病毒性肝炎，成为威胁人类性命的肝病头号杀手。现有研究发现，脂肪肝病人患上心血管疾病的风险特别高，导致病人因心血管疾病而死亡的风险也随着提高。

肝硬化无法逆转

“民众常会问，脂肪肝是一个很严重的疾病吗？医生说我有脂肪肝，到底要不要紧，需要担心吗？

这是无可置疑的，脂肪肝确实是一个严重疾病，如果病人不好好控制和治疗脂肪肝，那他患上肝纤维化、肝硬化以及肝癌的风险便会提高。现更有研究发现，脂肪肝病人患上心血管疾病的风险特别高，导致病人因心血管疾病而死亡的风险也随着提高。

可以导致肝脏纤维化和硬化的原因有许多，除了脂肪肝，还有B型肝炎、C型肝炎、自体免疫性肝炎（autoimmune hepatitis）等。

虽然如今社会上的许多肝病都是由B型肝炎所致，但在未来，当肥胖、糖尿病以及此两者继发的胰岛素抵抗问题日益严重，脂肪肝将会取代各种病毒性肝炎，成为威胁人类性命的肝病头号杀手。

因此，及早侦测脂肪肝并展开治疗是十分重要的，因为肝脏一旦硬化便再也无法逆转，这表示肝脏的损伤已经超越了其可还原的界限，使肝脏无法回复到原本健康的状态。然而，在肝硬化之前，肝脏还会经历肝纤维化的阶段，只要病人可以成功降低体内脂肪，轻微或中等的肝纤维化是可逆的。

脂肪含量超过肝重量5%

肝细胞中含有少量脂肪是正常的，但如果肝细胞堆积过多的脂肪或其脂肪含量达5%以上时，就可被视作脂肪肝。

脂肪肝基本上可分为两大类，即酒精性脂肪肝以及非酒精性脂肪肝。

顾名思义，酒精性脂肪肝是因为长期饮酒所引起的脂肪肝，酒精的热量很高，超出的热量就会转换成脂肪组织堆积，只要病人戒酒，其脂肪肝问题就会有所好转。由于酒精性脂肪肝的导因和治疗都十分直截了当，我们在这里就不多加解释，反而，我们接着会着重讨论非酒精性脂肪肝，因为它对现今社会的影响较大。

肥胖者、糖尿病患、高血脂病人、高血压病人、有胰岛素抵抗问题的病人（比如糖尿病前期患者）都属于非酒精性脂肪肝的高风险群。由此可见，许多时候，非酒精性脂肪肝与人体的新陈代谢有着密切的关系。

“两次打击”引發肝炎

针对非酒精性脂肪肝的发病机制，目前医学界有着一套名为‘两次打击’的理论（two hit theory）。

首先，这项医学理论认为，非酒精性脂肪肝发病的最初因素与胰岛素抵抗有关。胰岛素抵抗意指病人的细胞无法有效运用胰岛素，导致体内有着过剩的糖分或脂肪，而这些过剩的脂肪会进入肝脏并堆积于肝细胞内（steatosis）。这就是所谓的‘第一打击’（first hit）。

实际上，肝脏在受到‘第一打击’时是还未开始发炎的。而当脂肪的堆积和侵犯触发肝脏释放出许多的活性含氧物（reactive oxygen species），这些活性含氧物会导致肝细胞开始受损，进而引发肝脏的发炎反应。这就是所谓的‘第二打击’（second hit）。

当我们无法好好控制肝脏的发炎情况，便会进一步导致肝脏的纤维化及硬化。如果病人肝发炎的程度很高，那肝脏进一步纤维化的风险则越高。好比说，每当我们的皮肤受伤时，皮肤会有伤口，而当伤口痊愈后则都会有疤痕。同样的道理，当肝发炎的程度越严重，其伤口则越大，当伤口痊愈时，肝脏纤维化或硬化的迹象则会更加显著，这是成正比的。

肝脏不言痛 出现症状已太迟

很可惜的是，初期的脂肪肝是没有任何临床症状的。一般上，症状的表现与肝脏的发炎程度有着间接的关系。

比方说，当肝脏只是有脂肪堆积而还未发炎时，病人并不会感觉到任何症状。但有时肝脏的发炎也未必就表示病人会有临床症状，即使有，这些症状都不明显也不特殊。这些症状包括疲惫、食欲不振或右上腹部疼痛，大多数病人无法自觉症状。

我常和病人说，等到你有症状时就已经太迟了，因为这表示肝脏可能已经开始硬化。临床上，肝硬化的临床症状包括下肢水肿、腹部肿胀、黄疸、身体器官异常出血等。

肝活检 确诊脂肪肝黄金标准

临床上该如何诊断脂肪肝？很重要的一点是问诊，即详细调查病人本身的病史（是否有三高问题）、病人的家族病史（是否曾患有任何肝病）、病人的药物使用，以及了解病人的饮酒习惯。

接着，医生必须替病人进行血液检查来评估病人的肝功能，其中要观察的是血清中的4种肝酶（liver enzyme），即谷丙转氨酶 （Alanine Transaminase，ALT）、谷草转氨酶 （Aspartate Aminotransferase，AST）、硷性磷酸酶（alkaline phosphatase）、γ-谷氨醯转肽酶（gamma-glutamyl transpeptidace）。当然我们也要看病人的胆红素（bilirubin）、白蛋白（albumin）和球蛋白（globulin）的指数是否异常。

穿刺肝脏取样具风险

此外，我们可以通过超声波扫描肝脏，脂肪肝的肝脏在超声波图中会因脂肪层肥厚看起来非常光亮。

目前检测脂肪肝的黄金标准方式是做肝活检（liver biopsy）。虽然是黄金标准方式，但由于过程需要穿刺肝脏，具有一定的风险，临床上医生都不倾向使用这项检测方式。一般上，普通的脂肪肝只需靠问诊、验血、超声波扫描即能确诊。

那什么时候才需要做肝活检呢？就是当肝功能指数一直飙高（即发炎情况严重），但经问诊及其他血液检查后仍找不出发炎的原因，就必须做切片来确定发炎问题是否是由脂肪肝或其他原因所导致，比方说自体免疫性肝炎。

瞬时弹性成像 非入侵式评估肝纤维化

肝活检的好处是可以协助诊断肝脏是否已经纤维化或硬化，但这个检测方式属侵入性，临床上很少使用。目前，医学界已经研发出一种名为‘瞬时弹性成像’（transient elastography）的检测技术来评估肝脏纤维化的程度，部分取代肝活检的角色。

这项技术一开始是地质学家用以检查土地软硬程度的技术，他们通过测量声波在土内的传播速度来推算土地的软硬程度。假设土质较硬，声波传播的速度则较快，反之亦然。基于同样的原理，医学界利用超声技术通过肝脏组织对超声震动波反射而来的弹性数值（以千帕kPa来表示），来评估肝脏纤维化的程度。

瞬时弹性成像是一种非侵入性的检测技术，病人只需躺在床上5分钟就能完成有关的扫描。如果检测结果是kPa7.2以下，表示肝脏没有纤维化；kPa介于7.2至12则为中等纤维化；kPa超过12则是严重性的纤维化；kPa超过15则已经是肝硬化。

为脂肪肝作评级

此外，瞬时弹性成像也可以利用可控衰减参数（Controlled Attenuation Parameter，CAP）原理为脂肪肝作评级，协助评估一个人是否有脂肪肝的风险。比方说，如果CAP数值超过300，则代表病人患有脂肪肝的风险较高。

我在马大医药中心的同僚曾进行比较肝活检和瞬时弹性成像之准确性的临床研究，结果发现后者也是一个很可靠的检测方式。唯须注意的是，当病人的肝脏正在发炎时，病人的肝脏解构也正在经历改变，这会影响瞬时弹性成像的测量，因此医生若看到病人有肝发炎的情况，一般上都会推迟进行有关的扫描。

多做运动 减脂最佳

一旦病人确诊脂肪肝，医生会要求病人：

1. 停止服用任何会导致肝发炎的药物，这包括一些来历不明、成分不详的保健产品或中草药。
2. 控制好各种风险因素，如糖尿病、高血脂、高血压等。
3. 改变生活习惯，包括控制饮食、戒烟、降低饮酒量。
4. 最重要是多做运动来降低体重，这是临床数据最为充足的治疗方式。

坊间有人称吃奶蓟（milk thistle）可以降低体内脂肪，但它并没有成功可靠的临床数据。目前，临床上仍没有可用的药物来治疗脂肪肝，其治疗方式依然是通过运动降低体重，只要可以成功降低体重，那病人体内的脂肪一定会随着降低。

患有脂肪肝的病人要知道，脂肪肝是可以治愈的，只要及早发现，只要还没到肝硬化的阶段，只要能够降低体内脂肪，并控制好各种风险因素，那肝脏就能恢复正常。”

脂肪肝3问：趋向年轻化 <25岁“肝包油”

问1：脂肪肝如何影响大马人？
答：马大医药中心进行了各项有关脂肪肝方面的研究。研究发现，我国健康人群在经过身体检查后，其中有22.7%的人患有脂肪肝，这表示每4名健康成人中就有1人患有脂肪肝。若观察糖尿病患群，则有49.6%的人患有脂肪肝，这表示每2名糖尿病患中就有1人患脂肪肝。我们也曾对马大医药中心的医学生（25岁以下）进行研究，发现其中有7.9%的医学生有脂肪肝，这也证明了脂肪肝不只影响高年纪的人口。

问2：民众有必要年年检查或扫描肝脏吗？
答：我们首先看一个人是否有肝病风险，比方说，如果一个人有三高问题，且其三高控制不好，建议每3个月就验血检查一次；若三高控制得好则建议每半年验血检查一次。如果一个人没有风险，很健康，建议每年验血检查一次即可。如果肝没有发炎也没有风险因素，则不需要定期做扫描。但如果已经确诊有肝硬化或肝纤维化的病人，则一定要在每6个月至每1年的复诊进行扫描，因为他们有患上肝癌的风险。

问3：据说降血脂药物也会导致肝发炎，那我需要停药吗？
答：他汀类降血脂药（statin）如simvastatin、lovastatin等，确实有导致肝发炎的风险，但这个风险极低。临床上，少过1%的病人在服用了这类药物后有肝发炎的迹象。通常医生会小心处理，当医生让病人开始服用降血压药物时，都会建议病人在服用该药物两周后回诊进行另一次的血液检查，以确保肝脏是否有发炎迹象。若是病人已经长时间服用降血压药物，则通常不会有什么大风险。

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