动脉破裂出血性中风 高血压动脉瘤最常见

医句话：

在出血性脑中风的治疗中，介入科医生主要是以血管栓塞术封闭动脉瘤或动静脉畸形，防止二度脑出血。所使用方法会因患者病况而有所不同，包括置放分流器、线圈栓塞术、支架或球囊辅助线圈栓塞术以及液体栓塞剂。

“中风属于脑血管疾病，是当脑部某处血管堵塞或破裂，导致该处脑细胞缺血或受压，进而令该区支配的肢体、语言或意识等功能出现异常，例如单侧身体无力、意识混乱或视力下降等。

中风可分为两种，以血管阻塞造成的缺血性脑中风较为常见，约占了个案的70%；由血管泄漏或破裂引起的出血性脑中风则占约30%，两种中风的治疗截然不同。

“爆血管”比缺血性更致命

让我们先谈出血性脑中风，这也是俗称的‘爆血管’或脑溢血，虽然占较少比例，死亡率却明显较高。动脉或静脉破裂都可造成脑出血，前者最常见的原因是不受控的高血压和动脉瘤（aneurysm）；后者最常见的原因则是先天性的动静脉畸形（Arteriovenous Malformation，AVM）和动静脉瘘（Arteriovenous Fistula，AVF）。

长期持续的血压升高易导致血管破裂，特别是壁层较脆弱的微血管（capillary）。血管是运送血液的管路，由心脏泵出送往达全身各处，好比从大城市开车前往小乡村一样，需经过高速公路、分叉道路和小路才抵达目的地。血压失控便如同毫不减速地飙车至小路，毛细血管受冲击导致爆裂。

图一的CT扫描显示了高血压造成的出血性中风，白色区域为脑出血位置。由于是毛细血管破裂，因此高血压导致的出血性中风在血管造影（angiogram）中会显示无异常。

 

<3公分瘀血无需开刀

一般而言，小于3公分瘀血无需开刀。倘若瘀血太大压迫脑细胞，或造成中央纵裂（Median longitudinal fissure，将大脑分左右的沟槽）弯曲，就必须接受外科手术。

至于动脉瘤并非肿瘤，是血管壁的异常膨出或球状区域，一旦过大可能会压迫神经造成症状，或是破裂造成出血导致中风。

动脉瘤是因为血管壁长期在血流冲击下，受到的压力不平均而形成，因此经常出现在血管分叉或转弯处。当血液持续冲击同一个点，血管壁会变肿，久而久之就像气球越吹越大，血管壁变得越来越薄，直到撑不住而破裂。

大多数脑动脉瘤无明显症状，患者可以毫不自觉。动脉瘤破裂后，也可能会停止出血，因为颅内空间很小，容易受到‘按压’而止血。惟动脉瘤可能会再次或反复破裂，出血量高的情况下很可能致死。有时出血量较少，年长患者可能无太大症状，而年轻患者却会昏迷，这是因为随着年龄增长，脑会逐渐收缩，令颅内容量增加，因此症状没有年轻人那么严重。

脑压过高须开颅降压

人在出生之后头颅骨（cranium）尚未完全闭合，一般到了2岁就会定型，意味着不会再因为颅内容物加大而扩大。头颅骨之下有脑膜，由外至内分3层：硬脑膜（dura mater）、蜘蛛网膜（arachnoid）和软脑膜（pia mater）。蛛网膜和软脑膜之间的空间为蜘蛛网膜下腔，这小小的空间让脑部可随着血压高低而稍微收缩和放松，脑嵴髓液会在此循环流动，为脑膜细层间的摩擦提供润滑的作用。

一旦脑出血，颅内液体容量增加，脑嵴髓液也会无法正常循环，导致颅内压增高。出血范围越大，颅内压上升越快，患者可能出现血压上升、脉搏减慢等症状，或是感到头痛、呕吐、意识障碍甚至昏迷不醒等。颅内压升高亦是脑出血患者死亡的主要原因。因此，出血性中风患者颅内压过高时，需要开颅手术以降压，让脑袋得以放松。

动静脉畸形和动静脉瘘是年轻人脑出血而导致中风常见主因，不过这种病况较少见。

动静脉畸形的特点是动脉和静脉相连。正常情况下，血液需先经过大动脉、较小的动脉，最后再通过微小的毛细血管进入静脉。过程中，高压的动脉血的流动速度会逐步减慢。

然而，在动静脉畸形中，血液直接且快速流入静脉，而静脉管壁比动脉弱，在面对高压情况下，容易膨胀或破裂造成出血，继而导致中风。

与动静脉畸形一样，动静脉瘘其实是动脉与静脉的异常连接，前者通常是出现在脑内，而后者可发生于脑内或硬脑膜。二者最主要的不同是血流速度，慢一点的是动静脉畸形，而血流过快的则是动静脉瘘。

出血性脑中风依据出血位置可大致分为脑内出血与蛛网膜下腔出血或脑室出血。脑出血是指脑实质内的血管破裂，血液溢出脑组织内并且形成血肿；若脑的表面或脑底部的血管破裂，血液会直接进入蛛网膜下腔或脑室。

若出血位置是脑内，很大几率是高血压、动静脉畸形和动静脉瘘所致；而动脉瘤破裂通常会导致蜘蛛网膜下腔或脑室出血。

血管内栓塞防二度脑出血

在出血性脑中风的治疗中，介入科医生主要是以血管内栓塞术（endovascular embolization）封闭动脉瘤或动静脉畸形，防止二度脑出血。所使用方法会因患者病况而有所不同，包括置放分流器（flow diverter）、线圈栓塞术（coil embolization）、支架或球囊辅助线圈栓塞术以及液体栓塞剂（liquid embolic agents）。

图二的脑血管瘤治疗有3种：线圈栓塞术、支架或球囊辅助线圈栓塞术，以及分流器。

相较于外科手术，脑血管介入治疗手术优点在于不需开颅，侵入性较低，治疗时间也较短，风险较低。血管栓塞术通常经由大腿根部腹股沟之股动脉穿刺，放入细长的导管至脑部血管中进行手术，伤口为0.2公分。

 

个案1：动脉瘤Vs分流器

图三和图四分别是放置血液分流器的前后1年对比。分流器具有血流导向作用，能够隔绝动脉瘤与正常血管，减少直接受血流冲击的压力，形成一个‘保护罩’，最大程度减少动脉瘤破裂风险。随着压力下降，血流变慢，动脉瘤内会出现阻滞瘀血。渐渐地，血管壁内皮会进行修复，将动脉瘤内瘀血复盖起来，令其完全闭塞。

分流器的放置是永久性的，术后扫描结果不会马上看见明显改变，一般需要3个月以上才看见成效。不过，患者的症状很快便能够有所改善，我曾有一名动脉瘤压迫视神经的患者，术后隔日可睁开受影响的眼睛。

通常我们会让患者在一年后复诊，进行血管造影检查。动脉瘤多半会消失，或是如图四般大大缩小。

 

个案2：动脉瘤Vs线圈栓塞术

图五图六的线圈栓塞术，是借由导管将白金线圈送入动脉瘤中将其填满。数月后，血管内膜会增生和复盖动脉瘤开口。

动脉瘤的形状不一，若长得像榴梿，顶部有细柄，线圈在塞满之后就不会移位；若长得像杯子，开口较大（如图五），单纯使用线圈栓塞术可能会发生移位，造成血管阻塞引发中风，因此需要搭配球囊或支架，以将线圈固定于动脉瘤内。

此个案中所搭配的是球囊，并且会在栓塞完成后随导管移出；若所搭配的支架则不会取出。

个案3：动静脉畸形Vs液体栓塞剂

13岁患者在4月时因动静脉畸形破裂导致出血性中风，由于瘀血太大，他需要接受开颅手术取出瘀血。图七为术后2个月的MRI扫描结果，显示了移除瘀血之后留下的空间，此处无脑组织，而是有脑嵴髓液。左侧显示了颅骨暂时取出后，尚未进行修补。

 

3个月后，我为患者进行了两小时的血管栓塞术，通过导管注入液体栓塞剂，将不正常的动静脉畸形塞起来，以减少开刀时出血的风险。之后，脑外科医生耗时7小时，将动静脉畸形的病灶移除。

由于年轻，她恢复得非常好，肢体、语言功能正常，从外观上看不出来曾经中风。只是出血位置是在前脑，我们会担心情绪或记忆力受影响。

 

个案4：动静脉瘘Vs综合介入

动静脉瘘导致这名5岁患者的血流速度像瀑布那般快。我先让球囊在血管中扩张，停止出血。接着置入一些白金线，并注入液体栓塞剂令其凝固，形成一道墙阻隔动脉血液直接流入静脉，恢复正常的血流路径。”

 

中风1问：蛛网膜下腔出血 头受伤最常见

问：蛛网膜下腔出血，便意味着中风吗？
答：先前提及，若中风患者出血位置是在蜘蛛网膜下腔，很有可能便是动脉瘤破裂所引起。不过，事实上蛛网膜下腔出血最常见的原因是头部受伤。因此，当一名患者被送到医院时，我们需了解病史，查看是否有跌倒、昏迷或车祸等，若有就比较怀疑是受伤所致；若不曾受伤，则要进行血管造影查看是否有脑血管瘤破裂。脑膜有3层，在最厚及硬膜下出血（subdural bleed），就通常是车祸、骨头裂或吃清血药物所致。

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