糖尿病性胚胎病 孕期血糖高致畸率高

医句话:

大部分的胎儿异常导因未明,基因或遗传因素大约占了20%,而10%是由于环境因素,譬如感染、辐射、药物、酒精和孕妇高血糖所致。目前我们最为担心的是糖尿病,因为无论是对一名普通人或是孕育胎儿的女性而言,糖都是“毒药”。2019年我国糖尿病患高达18.3%,几乎每5名成年人就有1人患有糖尿病,问题是近半的人不知自己患有糖尿病,并未接受治疗和控制血糖,而在血糖高的情况下怀孕,致畸的几率非常高。

“胎儿异常(fetal abnormality)是对一个家庭或父母非常重要的课题。身为一名妇科医生,我最常被父母问到的一句话便是‘我的宝宝正常吗?’。若非,下一秒浮现在脑海的便会是─什么是胎儿异常?

胎儿异常大致可分为两种。一种是可从外观上看得见的结构异常(structural abnormality),譬如唇裂、心脏缺陷或脊柱裂等。好比若有马蹄内翻足(club foot),通常会‘一目了然’。另一种则是染色体和基因异常(chromosomal and genetic abnormality),譬如唐氏症、地中海贫血症或苯丙酮尿症(phenylketonuria)。一名地贫患者看起来便与常人无异,至于唐氏儿不一定看起来异常,但是面部特征可能会与他人有些不同。

因此,医生通过超声波扫描检查,能够给父母的回答是‘胎儿的身体构造看起来正常,目前我们不怀疑有染色体或遗传异常’。

根据一项约10年前,从两所设有母胎医学的公立医院所收集的数据,大马3年内共有72例胎儿异常。我挺确定其他医院也会有一样的数据,因为在检测出胎儿异常后,一般会转介到大医院分娩,而这些数据都是在胎儿出生后所记录,所以是准确的。

第一类为致死性异常

我们将之为5类,第一类为致死性(lethal)异常,意味着胎儿无法满足存活的条件,在出生后很快会死亡,共有22例,50%选择了终止妊娠。这一类异常基本上是十分确定的,譬如没有颅骨而大脑暴露在外的无脑畸形(anencephaly)、肾发育不全、致死性骨骼发育不良、巴陶氏症(Patau syndrome,13号三染色体症)和爱德华氏症(Edwards syndrome,18号三染色体症)等。

第二类为非致命性与正常染色体核型(karyotype)的异常,包括很疑似肢体障碍(如骨骼畸形)和疑似身心障碍(如神经管缺陷、Dandy-Walker先天性脑部畸形),分别有4例与9例,当中有1人和3人终止妊娠。这类胎儿在出生后会出现身体结构或精神问题,但情况不太坏,譬如软骨发育不全症(achondroplasia)。我们不用一般人俗称的‘侏儒症’,因为听起来不那么好。他们会长得比较矮小,通常是100公分上下,可能只是每次周会得站最前面,其他一切正常,不会有学习障碍等问题。

第三类为非致命性与异常染色体核型,譬如第唐氏症与特纳氏症(Turner syndrome),仅有1例,该名母亲选择继续怀孕。因此我们也可发现,像第一类的胎儿异常,有一半的人会选择终止妊娠,而像第三类那样虽然染色体并不完全正常,但是可存活的,一般都选择生下胎儿。

至于第四类则是可通过手术修复的胎儿结构异常,分为有重大死亡风险(如心脏缺陷或横隔膜疝气)以及无重大死亡风险(如畸形足),分别有11例与15例,而前者有3人终止妊娠。第五类则是包括有多发异常的其他状况,10例中有3人终止妊娠。

基因遗传占20%

在发现胎儿异常后,父母无可避免地会问起导因。我们所知的基因或遗传大约占了20%、10%是由于环境因素,譬如感染、辐射、药物、酒精和孕妇高血糖所致,而大部分则是原因不明(idiopathic)的。让父母们明白此事是非常重要的,胎儿异常并不是谁的错,很多时候都是随机发生的,不要埋怨彼此。

目前我们最为担心的是糖尿病,因为无论是对一名普通人或是孕育胎儿的女性而言,‘糖是毒药’(sugar is toxic)。2015年国家健康及病发率调查(NHMS)显示,我国糖尿病患高达18.3%,几乎每5名成年人就有1人患有糖尿病。问题是近半的人不知自己患有糖尿病,并未接受治疗和控制血糖,而在血糖高的情况下怀孕,致畸(teratogenic)的几率非常高。

当母体的血糖越高,对胎儿造成的问题越严重,特别是在首3个月胎儿器官形成重要时期。‘投毒(接触致畸因素)’的话可想而之会有不太好的后果。临床上甚至有其专有名词─‘糖尿病性胚胎病(diabetic  embryopathy)’,所表现的发育缺陷种类繁多,包括脑袋、肾脏、消化道、心脏、骨骼和中枢神经系统等。

血糖受控才怀孕

有一名仅20余岁的糖尿病患,由于来自低收入阶层,同时需照顾2名孩子,所以没有定期到医院治疗和取得药物。临床上一般以糖化血色素(HbA1c)评估糖尿病患血糖控制,正常者少于6.5%,而她的高达14%,负责的医生十分担心,于是转介给我检查。经扫描一看,胎儿心脏出现重大异常(major abnormality),血管狭窄、瓣膜也不正常。

若是她的病情控制良好,异常状况便不会发生,换个角度想是可以被预防的。一旦诊出胎儿重大异常,意味着需要高水准的专科手术,以及后续一系列的跟进、复诊,不仅对家庭经济,也会对医疗系统造成负担。因此,希望大众要定期检查血糖,若有则需确保血糖控制良好才怀孕。

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娜兹玛教授(Nazimah Idris)
妇产及母胎医学专科顾问

NIPT筛查准确度达99%

大部分的父母会希望确认胎儿状况,由于费用较高,我们不会让所有人进行诊断型测试(diagnostic tests),而是先进行筛检(screening test)。医生会通过孕妇病史与家族病史等背景资料,从中识别出胎儿异常几率较高者,以及可能属于何种异常。就好像高龄孕妇诞下唐氏儿的几率较大,我们会建议接受筛检,若结果显示为高风险,才接受下一步的诊断型测试。

产前筛查有许多种,传统上我们会结合影像检查和颈部半透明厚度(Nuchal Translucency,NT)等多种检查。NT检查是通过超声波扫描,测量胎儿颈后透明层的厚度,少于2.5毫米为低风险。若颈后透明层增厚且明显,胎儿异常的几率越高。

以唐氏症筛查为例,只凭孕妇年龄筛检的准确度仅30%。虽然NT检查具有75%的准确度,但是单凭一项也并不足够,通常我们会加入孕妇血液检查,3项结合可达90%的准确度。不过,这也意味着每100例中会有10人会被列为低风险,而错过所需进一步诊断型测试。因此,临床上也继续寻找更好的筛检方法。

目前而言,非介入性产前检测(Non-Invasive Prenatal Testing,NIPT)是最为安全与具有最高的准确度(99%)的筛查方法。只需抽取孕妇的血液,就能侦测出胎儿血细胞,检测染色体是否异常,包括唐氏症、爱德华氏症和特纳氏症等。当然,并非所有类型的异常都能通过NIPT筛查得出。

诊断型测试:羊膜穿刺术Vs绒毛取样术

筛查结果显示高风险,只是说明胎儿异常可能性较大,并非确诊结果。需接受何种(譬如介入或非介入性)诊断型测试,取决于何种异常,譬如心脏缺陷或横隔膜疝气可通过超声波扫描,而唐氏症则需羊膜穿刺术(amniocentesis)。

羊膜穿刺术是在超声波引导下,以一支针穿过孕妇腹壁进入子宫,抽取约15毫升的羊水。羊水其实就是胎儿的尿液,实验室可通过里面含有的细胞去进一步分析染色体是否异常。

以往我们也可采用绒毛取样术(Chorionic Villus Sampling,CVS),通过抽取胎盘中的细胞样本进行分析,不过现在不太鼓励,因为它可能未能准确反映胎儿状况,有时候只是胎盘本身异常。

因此,与其在11周时进行CVS,我们会建议等到15周后接受羊膜穿刺术。父母也需明白的是,羊膜穿刺术的并发症风险为1%,意味着100人之中会有1人可能因此流产,而胎儿可能是健康的。至于CVS的并发症风险与之相似,大约在1%至2%。父母是否要承受相关的风险,以及相关检测结果的重要性,建议与个别医生讨论后作决定。”

胎儿异常2问:FISH检测快惟范围有限

问1:临床上有哪些胎儿染色体检测?
答:染色体核型分析(karyotype analysis)与荧光原位杂交技术(Fluorescence In Situ Hybridization,FISH)都能够用以诊断染色体是否异常,前者耗时2至3周,后者只需2至4天。虽然FISH较快,但是检测范围有限,主要针对T21、T18、T13、X和Y染色体进行检查。

问2:胎儿未出生之前能够确定是否身患残疾吗?
答:这取决于胎儿是何种异常,譬如嵴柱裂会影响下半身的双脚、肠道和膀胱等,可以预见会有行走和大小解功能异常等问题。若是唐氏儿,则会有学习困难和心脏等问题。近期我们接生了一名唇颚裂婴儿,此外无任何异常,这样的状况并不会被视为残疾,因为未来能够通过手术良好修复。


**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.10.05

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