糖尿病性胚胎病 孕期血糖高致畸率高

医句话：

大部分的胎儿异常导因未明，基因或遗传因素大约占了20%，而10%是由于环境因素，譬如感染、辐射、药物、酒精和孕妇高血糖所致。目前我们最为担心的是糖尿病，因为无论是对一名普通人或是孕育胎儿的女性而言，糖都是“毒药”。2019年我国糖尿病患高达18.3%，几乎每5名成年人就有1人患有糖尿病，问题是近半的人不知自己患有糖尿病，并未接受治疗和控制血糖，而在血糖高的情况下怀孕，致畸的几率非常高。

“胎儿异常（fetal abnormality）是对一个家庭或父母非常重要的课题。身为一名妇科医生，我最常被父母问到的一句话便是‘我的宝宝正常吗？’。若非，下一秒浮现在脑海的便会是─什么是胎儿异常？

胎儿异常大致可分为两种。一种是可从外观上看得见的结构异常（structural abnormality），譬如唇裂、心脏缺陷或脊柱裂等。好比若有马蹄内翻足（club foot），通常会‘一目了然’。另一种则是染色体和基因异常（chromosomal and genetic abnormality），譬如唐氏症、地中海贫血症或苯丙酮尿症（phenylketonuria）。一名地贫患者看起来便与常人无异，至于唐氏儿不一定看起来异常，但是面部特征可能会与他人有些不同。

因此，医生通过超声波扫描检查，能够给父母的回答是‘胎儿的身体构造看起来正常，目前我们不怀疑有染色体或遗传异常’。

根据一项约10年前，从两所设有母胎医学的公立医院所收集的数据，大马3年内共有72例胎儿异常。我挺确定其他医院也会有一样的数据，因为在检测出胎儿异常后，一般会转介到大医院分娩，而这些数据都是在胎儿出生后所记录，所以是准确的。

第一类为致死性异常

我们将之为5类，第一类为致死性（lethal）异常，意味着胎儿无法满足存活的条件，在出生后很快会死亡，共有22例，50%选择了终止妊娠。这一类异常基本上是十分确定的，譬如没有颅骨而大脑暴露在外的无脑畸形（anencephaly）、肾发育不全、致死性骨骼发育不良、巴陶氏症（Patau syndrome，13号三染色体症）和爱德华氏症（Edwards syndrome，18号三染色体症）等。

第二类为非致命性与正常染色体核型（karyotype）的异常，包括很疑似肢体障碍（如骨骼畸形）和疑似身心障碍（如神经管缺陷、Dandy-Walker先天性脑部畸形），分别有4例与9例，当中有1人和3人终止妊娠。这类胎儿在出生后会出现身体结构或精神问题，但情况不太坏，譬如软骨发育不全症（achondroplasia）。我们不用一般人俗称的‘侏儒症’，因为听起来不那么好。他们会长得比较矮小，通常是100公分上下，可能只是每次周会得站最前面，其他一切正常，不会有学习障碍等问题。

第三类为非致命性与异常染色体核型，譬如第唐氏症与特纳氏症（Turner syndrome），仅有1例，该名母亲选择继续怀孕。因此我们也可发现，像第一类的胎儿异常，有一半的人会选择终止妊娠，而像第三类那样虽然染色体并不完全正常，但是可存活的，一般都选择生下胎儿。

至于第四类则是可通过手术修复的胎儿结构异常，分为有重大死亡风险（如心脏缺陷或横隔膜疝气）以及无重大死亡风险（如畸形足），分别有11例与15例，而前者有3人终止妊娠。第五类则是包括有多发异常的其他状况，10例中有3人终止妊娠。

基因遗传占20%

在发现胎儿异常后，父母无可避免地会问起导因。我们所知的基因或遗传大约占了20%、10%是由于环境因素，譬如感染、辐射、药物、酒精和孕妇高血糖所致，而大部分则是原因不明（idiopathic）的。让父母们明白此事是非常重要的，胎儿异常并不是谁的错，很多时候都是随机发生的，不要埋怨彼此。

目前我们最为担心的是糖尿病，因为无论是对一名普通人或是孕育胎儿的女性而言，‘糖是毒药’（sugar is toxic）。2015年国家健康及病发率调查（NHMS）显示，我国糖尿病患高达18.3%，几乎每5名成年人就有1人患有糖尿病。问题是近半的人不知自己患有糖尿病，并未接受治疗和控制血糖，而在血糖高的情况下怀孕，致畸（teratogenic）的几率非常高。

当母体的血糖越高，对胎儿造成的问题越严重，特别是在首3个月胎儿器官形成重要时期。‘投毒（接触致畸因素）’的话可想而之会有不太好的后果。临床上甚至有其专有名词─‘糖尿病性胚胎病（diabetic  embryopathy）’，所表现的发育缺陷种类繁多，包括脑袋、肾脏、消化道、心脏、骨骼和中枢神经系统等。

血糖受控才怀孕

有一名仅20余岁的糖尿病患，由于来自低收入阶层，同时需照顾2名孩子，所以没有定期到医院治疗和取得药物。临床上一般以糖化血色素（HbA1c）评估糖尿病患血糖控制，正常者少于6.5%，而她的高达14%，负责的医生十分担心，于是转介给我检查。经扫描一看，胎儿心脏出现重大异常（major abnormality），血管狭窄、瓣膜也不正常。

若是她的病情控制良好，异常状况便不会发生，换个角度想是可以被预防的。一旦诊出胎儿重大异常，意味着需要高水准的专科手术，以及后续一系列的跟进、复诊，不仅对家庭经济，也会对医疗系统造成负担。因此，希望大众要定期检查血糖，若有则需确保血糖控制良好才怀孕。

NIPT筛查准确度达99%

大部分的父母会希望确认胎儿状况，由于费用较高，我们不会让所有人进行诊断型测试（diagnostic tests），而是先进行筛检（screening test）。医生会通过孕妇病史与家族病史等背景资料，从中识别出胎儿异常几率较高者，以及可能属于何种异常。就好像高龄孕妇诞下唐氏儿的几率较大，我们会建议接受筛检，若结果显示为高风险，才接受下一步的诊断型测试。

产前筛查有许多种，传统上我们会结合影像检查和颈部半透明厚度（Nuchal Translucency，NT）等多种检查。NT检查是通过超声波扫描，测量胎儿颈后透明层的厚度，少于2.5毫米为低风险。若颈后透明层增厚且明显，胎儿异常的几率越高。

以唐氏症筛查为例，只凭孕妇年龄筛检的准确度仅30%。虽然NT检查具有75%的准确度，但是单凭一项也并不足够，通常我们会加入孕妇血液检查，3项结合可达90%的准确度。不过，这也意味着每100例中会有10人会被列为低风险，而错过所需进一步诊断型测试。因此，临床上也继续寻找更好的筛检方法。

目前而言，非介入性产前检测（Non-Invasive Prenatal Testing，NIPT）是最为安全与具有最高的准确度（99%）的筛查方法。只需抽取孕妇的血液，就能侦测出胎儿血细胞，检测染色体是否异常，包括唐氏症、爱德华氏症和特纳氏症等。当然，并非所有类型的异常都能通过NIPT筛查得出。

诊断型测试：羊膜穿刺术Vs绒毛取样术

筛查结果显示高风险，只是说明胎儿异常可能性较大，并非确诊结果。需接受何种（譬如介入或非介入性）诊断型测试，取决于何种异常，譬如心脏缺陷或横隔膜疝气可通过超声波扫描，而唐氏症则需羊膜穿刺术（amniocentesis）。

羊膜穿刺术是在超声波引导下，以一支针穿过孕妇腹壁进入子宫，抽取约15毫升的羊水。羊水其实就是胎儿的尿液，实验室可通过里面含有的细胞去进一步分析染色体是否异常。

以往我们也可采用绒毛取样术（Chorionic Villus Sampling，CVS），通过抽取胎盘中的细胞样本进行分析，不过现在不太鼓励，因为它可能未能准确反映胎儿状况，有时候只是胎盘本身异常。

因此，与其在11周时进行CVS，我们会建议等到15周后接受羊膜穿刺术。父母也需明白的是，羊膜穿刺术的并发症风险为1%，意味着100人之中会有1人可能因此流产，而胎儿可能是健康的。至于CVS的并发症风险与之相似，大约在1%至2%。父母是否要承受相关的风险，以及相关检测结果的重要性，建议与个别医生讨论后作决定。”

胎儿异常2问：FISH检测快惟范围有限

问1：临床上有哪些胎儿染色体检测？
答：染色体核型分析（karyotype analysis）与荧光原位杂交技术（Fluorescence In Situ Hybridization，FISH）都能够用以诊断染色体是否异常，前者耗时2至3周，后者只需2至4天。虽然FISH较快，但是检测范围有限，主要针对T21、T18、T13、X和Y染色体进行检查。

问2：胎儿未出生之前能够确定是否身患残疾吗？
答：这取决于胎儿是何种异常，譬如嵴柱裂会影响下半身的双脚、肠道和膀胱等，可以预见会有行走和大小解功能异常等问题。若是唐氏儿，则会有学习困难和心脏等问题。近期我们接生了一名唇颚裂婴儿，此外无任何异常，这样的状况并不会被视为残疾，因为未来能够通过手术良好修复。

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