溶栓治疗 动脉取栓 抢救中风 分秒必争

医句话:

由于组织缺血越久越易坏死,缺血性中风的治疗方式为尽快进行再灌流治疗接通血管,主要分为溶栓治疗与动脉内取栓术,而溶栓治疗又可分为静脉溶栓与动脉溶栓两种。

相较动脉内取栓术可在病发24小时内进行,溶栓治疗必须把握黄金急救时间:静脉溶栓必须在3小时内给药;动脉溶栓则不能超过病发4小时,否则两种情况都会增加出血风险。

“中风可以分为两种型式,脑出血而造成的称之为出血性中风;脑血管阻塞所致称之为缺血性中风。缺血性中风占个案约70%,又可细分为脑血栓(thrombotic stroke)和脑栓塞(embolic stroke)两种。

脑血栓是由于动脉粥样硬化或血液粘稠度高,导致局部形成血栓,阻塞血管令血流受阻;脑栓塞则是当脑部以外的血块或斑块(plaque)等物质,经血液运行到脑部后,直接阻塞脑血管,造成局部血流中断,细胞因此缺氧受损。

中风造成症状可分为两种。第一种为前脑血液循环缺血,患者可能会有单侧脸部瘫痪(如流口水、单眼无法闭合)、偏瘫、意识不清、言语表达和发音不正常、视力减退、头疼、癫痫、晕厥、昏迷与肢体不协调等症状。

后脑血液循环缺血所造成的的症状则是眩晕、平衡感变差(走步不稳)、半身不遂、言语不清、复视、头疼、恶心、呕吐与反胃等。

肢体不协调 字体突然变难看

中风症状在每名患者身上的表现不尽相同,除非是很明显的半边麻痺、言语障碍等症状,否则难以及早发现。有些患者只是感到恶心和呕吐,第一时间会怀疑自己吃错食物泻肚子,不会想到中风。

12年前一名朋友与我通电话时,提起自己写的字突然变得十分难看,不知是怎么回事。当下我让他马上赶到医院进行检查,果然发现脑部有轻微出血。他的字迹有所影响,正是中风所造成的肢体协调问题。

事实上,脑中风与心肌梗塞一样属于突发性的心血管疾病,原因是因为细胞缺氧,然而心肌梗塞会造成疼痛,患者容易有所警惕而就医,中风却不会。许多时候人们会误以为当日较为疲惫才手脚无力,错失了早期发现和治疗的时机。要知道越早治疗,效果便会愈佳,减少永久性伤害的可能性越高。

脑细胞缺血坏死永不復活

脑中风的治疗方式取决于类型与就医时间,出血性中风和缺血性脑中风的治疗方式不同。

由于组织缺血越久越易坏死,缺血性中风的治疗方式为尽快进行再灌流治疗接通血管,主要分为溶栓治疗(thrombolysis)与动脉内取栓术(intra-arterial embolectomy)。

溶栓治疗又可分为静脉溶栓与动脉溶栓两种,前者由神经内科医生进行;由动脉导管注入溶栓剂则是由神经血管介入科医生操作。

相较动脉内取栓术可在病发24小时内进行,溶栓治疗必须把握黄金急救时间:静脉溶栓必须在3小时内给药;动脉溶栓则不能超过病发4小时,否则两种情况都会增加出血风险。

需要注意的是,对于已经因为缺血而坏死的脑细胞,两种治疗并没有‘起死回生’的效果。因此患者在治疗后,可能会因为先前中风的严重性、脑部缺血时间长短、脑部受损位置等不同病情,出现暂时性或永久性的后遗症。因此,辨识中风初期的重要症状,把握黄金时间就医非常关键。

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刘加兴医生(Lau Jia Him)
吉隆坡中央医院神经与介入放射专科高级顾问


个案1:机械取栓术(mechanical thrombectomy)

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图一:脑血管因血栓阻塞,血流受阻。图二:取栓支架被折迭在微导管内,输送至脑血管,穿过血栓栓塞处。图三:取栓支架被释放,“套住”血栓后,回撤微导管,血栓被移出。图四:血流重建成功。

个案1正是前脑血液循环缺血的例子,血管阻塞部位就在眼球后方。我在他的鼠蹊部穿刺了小口置入导管,将微导管送达血栓处。接着,折迭在微导管内的取栓支架(stent retriever)送出、撑开,夹取血栓后拉出体外。

取栓支架是镍钛诺合金(nitinol)经由切割制成,像‘猪笼’般呈网状。图三的小黑点皆是取栓支架的标记,以便医生能置放于准确的位置。

在机械取栓术中,我需要用到长血管鞘、远端通路导管、微导管和取栓支架,它们就像‘四合一’的管道,最细、最软的微导管才得以进入脑血管。这些都是一次性的医疗器械,价格并不便宜,即便政府医院所购,三者加起来逾1万5000令吉。

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图五:通过取栓支架移除的血栓呈条状。

个案2:抽吸取栓术(aspiration thrombectomy)

个案2可直接通过远端通路导管吸取血栓。因此,这次的微导管无需穿过血栓,而是直接用远端通路导管稍微按入血栓内然后吸取,再将之拖出体外即可。

一般上,我会尽量先尝试抽吸取栓术,若不成功才会选择取栓支架,这是因为吸取栓术不超过3000令吉,让更多的患者可获益。图五和图九对比也可发现,通过取栓支架取出血栓呈条状的,而抽吸取栓则会呈块状。

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图六、图八为治疗前后。 图七:箭头所指为远端通路导管。
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图九:抽吸取栓术取出的血栓呈块状。

个案3: 动脉溶栓

动脉溶栓是通过微创介入技术,将导管导入堵塞动脉内,直接在血栓附近或者血栓内给予溶栓药物,溶解血栓。动脉溶栓的优势是直接针对堵塞的血栓,相较静脉溶液的疗效更佳。

图十与十一分别是动脉溶栓治疗前后。我们不会一次性地注射所有溶栓剂,而是分批注入,每次约5毫升。溶栓剂会溶解血栓,我们会看见血栓越变越小并向后移位。注入约30毫升之后,血液就像烟花散开般恢复循环。

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图十
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图十一

一般上我较少为缺血性中风患者进行动脉溶栓,因大多时候病发已超过4小时,或无法确认病发时间。比较特别的情况是有一次外科同事紧急致电,告知本要接受手术取出手部血栓的患者,在被移送到到手术室之际突然中风,我便马上为他进行动脉溶栓。由于溶栓剂会延长凝血时间,较容易发生出血情况,因此原定的手术计划必须取消。好消息是,患者手部的血栓也消失了,不再需要动手术,隔两天便康复出院了。”

中风1问:DSA似录影 CT如拍照
问:数位减像血管摄影(Digital Subtraction Angiography,DSA)是诊断脑血管疾病的“黄金标准”,它与电脑断层(CT)扫描有何不同?

答:图一至四都是DSA所拍摄的截图例子。首先,DSA属于微侵入性检查,需要在动脉血管内插入导管,而CT扫描则无需。其次,DSA就像录影,CT扫描则像是拍照。

若使用CT扫描,我们会看见脑部的组织结构和流血的迹象以及流血对脑的组织结构的影响。脑出血可就像家里地板湿了,需要检查哪个水喉漏水,我们需要知道哪个血管有问题,而这可通过DSA进行。

DSA会在显影剂未注入前拍一个数秒的影片,注入之后再拍一次。显影剂会将X光吸收,因此血管会呈黑色。接着,仪器会通过数位影像处理的技术,将阻碍血管造影的骨头、肌肉、脂肪等消除,得到一张利于诊断的影像。因此,医生能够得到更清晰的结果,并且能了解血管的构造以及血流动态变化。

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:杨倩妮.2021.09.14

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