栓塞剂非愈多愈好 宫瘤太大 先打针后栓塞效果更佳

医句话：
对于子宫肌瘤和子宫肌腺症患者，UAE可作为切除子宫的替代选择。然而，医生必须严格遵照UAE治疗指引以取得更高的成功率。通常UAE失败的情况是因为诊断有误或未遵守指引，例如使用过高剂量的栓塞剂可造成患者出现发烧、呕吐等栓塞后症候群。

“每当提及子宫的良性肿瘤，除了子宫肌瘤（fibroids），我们还要考虑到另一种情况─子宫肌腺瘤（adenomyoma）。在我的行医经验中，大约100名由于子宫肌瘤前来见我的患者，往往只有40%是单纯的子宫肌瘤，另外40%则是患有子宫肌腺症，当中20%则是二者并存。

子宫肌瘤和子宫肌腺症皆常见于停经前女性，症状可以是相似的，但发生原因不同。

子宫肌瘤也称子宫平滑肌瘤（leiomyoma），顾名思义是从子宫壁平滑肌生长出的，可以‘向内’或‘向外’生长到子宫表面，且经常是多发性的。（图1）


子宫肌瘤好发于年纪较大、未曾生育、有家族史者及非裔美国女性。数据显示，子宫肌瘤影响了大约40%的38岁以上美国女性，而50岁以上的女性病发率为70%。

肌瘤频尿 腺瘤宫肿触痛
至于子宫肌腺症是子宫内膜组织‘异位’，长入了宫肌肉层内的良性病症。正因如此，它也被称子宫内膜异位症（endometrosis）的‘坏表亲’（bad cousin）。子宫肌腺症可以是局部型的，即病灶形似肿块而被成为子宫肌腺瘤；也可以是弥漫型（diffuse）的。（图2）

其实子宫肌腺症可能比想像中更为常见，一般会在女性30岁以后出现，而40至50岁为高峰期。

在经血过多或子宫异常出血而切除的子宫样本中，子宫肌腺症的患病率介于26%至49%。在患有子宫内膜异位症并发不孕症，或是子宫内膜异位症并发盆腔疼痛或痛经的人群中，子宫肌腺症的患病率更高，分别是35%至79%和38%至87%。

症状方面，子宫肌瘤和子宫肌腺症皆可引起经血过多（严重情况导致贫血）、严重痛经、盆腔压力和性交疼痛，不过有许多子宫肌瘤患者是无症状的。二者比较不同之处在于，子宫肌腺症可造成经期延长、慢性盆腔疼痛、子宫肿大且触痛感（tender），而子宫肌瘤患者可出现频尿症状，生育力也可能受影响。

6公分以上影响生育
子宫肌瘤是影响女性不孕的主因之一。一些患者的病灶压迫输卵管导致变窄，精子和卵子运输和移动受影响；有些则是因为肌瘤令子宫腔变形，干扰受精卵着床。数据显示，6公分以上或多发性子宫肌瘤除了会影响怀孕率，也可增加流产和胎儿宫内生长受限（IUGR）的风险。

虽然先前提及子宫肌腺症女性可怀孕生子，但多项研究表明，它的存在可影响生育能力。相较一般女性，子宫肌腺症患者更容易出现早产、胎膜早破现象，试管婴治疗（IVF）的结果也存在不利影响，包括植入率和活产率降低。

说到这里，大家可能感觉子宫肌瘤和子宫肌腺症十分相似，甚至有不少医生在临床实践上会不慎将二者混淆，但是正确的诊断非常重要，因为二者的治疗方法有所不同。特别是在进行超声波检查时，除非所使用的是高分辨率的超声波仪器，否则一般会漏诊子宫肌腺症。相对而言，磁力共振造影（MRI）在诊断子宫肌腺症上是比较有效的工具。

边界不清 手术难切肌腺瘤

简单而言，子宫肌瘤和子宫肌腺症的治疗方法可分为3类。首先是药物治疗如荷尔蒙、止痛药，主要在于控制病情而非根治。通常子宫肌腺症在停经后会自然缓解，因此治疗方法也取决于患者的年龄。

妇科医生方面，通常会视个别情况建议子宫肌瘤切除术或子宫切除术。然而，若是患有子宫肌腺症，想要通过手术切除病灶极为困难，因为它们与正常肌层的边缘并不清晰，无法像子宫肌瘤那样能够轻易从正常子宫组织分离。

由于难以确定子宫肌腺症的‘边界’，进行手术切除可能会切得不完整，留下‘祸根’；不然就是得‘切多一点’，然而这就令正常子宫肌层组织遭受‘池鱼之殃’。有时，外科医生可能被错误的超声诊断结果误导，误以为是肌瘤而进行手术切除，途中才发现‘肌瘤’难以从子宫分离，因而需要放弃手术。

切宫非唯一方案
既然如此，子宫肌腺症患者的唯一选择是将子宫切除吗？可惜的是，由于许多人对子宫肌腺症的认识和治疗选择不甚了解，大多数患者被建议将子宫切除以达根治，但事实上介入性治疗如子宫动脉栓塞术（Uterine Artery Embolization，UAE）是非常有效、持久的替代治疗选择，比子宫切除的侵入性要小得多。

需注意的是，由于UAE属于器官保存（organ conservative）治疗方法，我们希望留下的是一个健康的子宫，因此患者需要接受相关检查，若是有子宫颈抹片检查结果异常、卵巢发生病变、病灶生长速度快（疑癌变）等情况，可能最终仍需要子宫切除术的帮助。

堵住血管 “饿死”宫瘤

UAE的原理是经导管注入栓塞剂（embolic agents），将支配子宫肌瘤或子宫肌腺症的血管阻塞，令病灶缺氧性坏死、萎缩，从而缓解症状。过程中会透过萤光透视镜（fluoroscopy）和实时X射线（X ray）的引导，将栓塞剂往病灶输送。

研究显示，约90%接受UAE的子宫肌瘤患者明显或完全缓解了症状。我的一名子宫肌瘤为16公分的患者，在UAE后不仅频尿的症状消失，肌瘤缩小至8公分，之后更如愿以偿怀上了宝宝，算算今年已经两岁大了。虽然如此，UAE不可被宣称为提升生育力的方法，而是一种保存子宫的治疗。

另一方面，大部分子宫肌腺症的患者，也对UAE在缓解经血过多和严重痛经的效果感到满意，且也没有出现重大并发症。除了短期的疗效，2021年发表于澳州和纽西兰妇产期刊（ANZJOG）的研究也证实了UAE的长期效果，即术后平均52个月的成功率高达80%，且没有导致停经提前现象。

终如愿穿白裤
在此也想分享另一名个案，她是一名53岁的律师，过去20年来饱受经血过多的困扰，被迫放弃许多热爱的户外活动，生活品质无可避免地受影响。为了避免出现尴尬情景，她从未穿过白色裤子──而这正是她最大的心愿。
 

 

如图3和图4的MRI可见，她的‘罪魁祸首’可不只一个，上方较大的是子宫肌瘤，下方也有数个子宫肌腺瘤。在接受荷尔蒙治疗与UAE后，病灶都缩小了，经血过多和贫血等症状也得以缓解。不仅如此，她还特意穿上了白色裤子前来复诊，整个人开朗无比。

高剂量衍栓塞后症候群
总之，对于子宫肌瘤和子宫肌腺症患者，UAE可作为切除子宫的替代选择。然而，医生必须严格遵照UAE治疗指引（protocol）以取得更高的成功率。通常UAE失败的情况是因为诊断有误或未遵守指引，例如使用过高剂量的栓塞剂可造成患者出现发烧、呕吐等栓塞后症候群（post embolization syndrome）。

对有经验的医生而言，与其使用更多瓶栓塞剂治疗较大的子宫肌瘤，造成治疗费用和栓塞后症候群风险增加，我们会使用专门设计的公式来应对，即让患者先注射GnRH促效剂（GnRH-a）以缩小肌瘤，待二次注射 GnRH-a的6周后，子宫肌瘤缩小大约50%时再进行UAE，将达到更好的效果，并发症的风险也大大降低。”

子宫动脉栓塞术8问：术中无痛 住院短康复快

问1：什么是子宫动脉栓塞术（Uterine Artery Embolization，UAE）？
答：UAE是一种非手术、非荷尔蒙的介入性治疗，而栓塞是指阻塞动脉的血供。它其实也是一种治疗产后出血的方法。一般上只需局部麻醉，患者住院一晚即可出院，一周之内可恢复日常活动。过程中，一根细小的导管（catheter）会在X光（X-ray）辅助下被引导至子宫动脉。细小的颗粒，即栓塞剂会被注入动脉，以阻断病灶的血液供应。之后， 病灶组织会逐渐因缺氧而死亡。

问2：UAE不会伤害到周遭正常子宫组织吗？
答：与其他器官组织不同，子宫肌壁内有大量的“休眠”（dormant）侧支血管网络。当需求增加（例如怀孕时子宫增大或UAE阻塞血供时），正常子宫组织可调用这些血管。然而，子宫病灶组织如子宫肌腺症并没有调用这些休眠血管的能力，血供堵塞后会缺氧而逐渐萎缩。

问3：UAE中所用的栓塞剂是什么材料？
答：市面上有许多的栓塞剂可用于UAE。第一种是“塑料颗粒”聚乙烯醇（Polyvinyl Alcohol，PVA）栓塞剂，费用便宜一些，大约500令吉一瓶。这并非是大众日常使用的塑料，而是不含任何添加剂、惰性（inert）的，因此不会与人体发生任何化学作用。这些颗粒阻塞血管后，会成为病灶组织死亡形成的疤痕组织的一部分。我们需要超选择性（superselective）地递送这些颗粒，即进入到正确的血管才释放栓塞剂，以防止出现反常栓塞（paradoxical embolization）。

至于第二种较好的栓塞微球体（microsphere）大约是1200令吉一瓶。

问4：UAE的好处？
答：UAE是一种微创程序（procedure），早在1991年开始便用于治疗子宫肌瘤患者，在那之前则是用于临床治疗出血。

UAE在无需切除子宫的情况下可有效缓解症状。输血、伤口感染和其他潜在手术并发症的风险降低，且无需全身麻醉。相较子宫切除术的5至7日，UAE术后住院时间更短，大约1至2日即可。康复期方面，UAE患者能够在1周内更快投入正常活动，而子宫切除术需大约4至6周休养期。正因如此，UAE成为了许多西方国家患者的首选。

问5：UAE会痛吗？
答：除了腹股沟切口（置入导管）在麻醉剂生效前可能会刺痛约10秒，UAE过程基本上是无痛的。术后，一些患者可能会有类似痛经的症状，程度因人而异，这些都可以通过药物控制。

问6：UAE的风险？
答：相较大手术，UAE非常安全，并发症如栓塞剂从子宫动脉溢出、腹股沟血管损伤非常罕见，个别的发生率低于1%，子宫感染（发炎）也很少见，与导尿有关的膀胱感染约为3%。这些感染可以通过口服抗生素治疗。

问7：UAE后还会来月经吗？
答：5%至10%的患者可能会出现短暂性停经，而年轻患者往往会在6个月内恢复经期。UAE后可能出现突破性出血（breakthrough bleed，经期范围以外的出血），可通过一些激素补充剂控制。1%的女性可能出现永久性闭经。超选择性注射栓塞剂对于预防这类并发症至关重要。围绝经期女性中可能会在UAE后停经并进入更年期，对于长期控制子宫肌腺症而言是一个优势。

问8：UAE后有什么要注意的吗？
答：个人卫生对于预防继发性感染非常重要。术后2周需避免剧烈运动以预防腹股沟血肿；1个月内不宜发生性行为。常规锻炼或日常活动可以在术后2周后恢复。

在一些有较大肿瘤或子宫内膜息肉的患者中，可能会排出组织碎片（tissue expulsion）。如果发生这种情况请咨询你的医生，并且可以通过适当的方式来处理。

 

 

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