洗肾洗走残余肾功能？ 年纪大并尿毒症 或采渐进式洗肾

医句话：

虽然渐进式洗肾患者的洗肾次数减少了，但还是会有部分的营养会被清除，而他们又无法摄取过量的蛋白质，因此医生在调控患者的营养状况会面对更大挑战。为了维持所需的营养状况，这类患者在实践低蛋白饮食的同时，会更需要补充酮酸或称为酮基类似物（ketoanalogues），以维持足够的氨基酸摄取来帮助体内蛋白质的新生。

“临床上主要以肌酸酐清除率（CrCI）计算出肾丝球过滤率预估值（eGFR），从而将慢性肾脏病分为5期。当eGFR低于15mL／min／1.73m²，即被归为末期肾病，患者需要准备和接受透析治疗(洗肾)或肾移植。

除了以eGFR作为透析治疗的标准，我们也需结合患者的临床症状，例如药物无法控制的严重水分滞留，引起肺积水或心包膜积水，或尿毒性神经病变和心包膜与肺肋膜炎，或是严重的代谢性酸中毒、血钾含量过高等。当肾脏病患出现以上任何一种严重并发症，这个时候就需要综合考虑eGFR和临床表现，来决定是否启动透析治疗。

基本上部份患者开始透析治疗时，仍保留残余肾功能（Residual Renal Function，RRF）。不过，通常在一两年内，大部分患者的RRF会逐渐递减，排尿次数和尿量也随之减少。直到他们几乎不排尿后，大概可以推测RRF近乎零了。

就目前的透析技术而言，最常提及RRF的还是在腹膜透析治疗。虽然我们经常说血液透析和腹膜透析方法的效果一样好，但是理论上腹膜透析的毒素清除率还是稍微差一些，因此腹膜透析患者仍非常依赖RRF。

RRF影响腹膜透析存活率

数项大型研究显示，患者在开始腹膜透析的RRF越高，首几年的心脏病、中风、毒素堆积和水分滞留的风险会低很多。当他们的RRF逐年降低，就会直接影响腹膜透析的存活率。

虽然血液透析对RRF的依赖度相对没有那么高，但是近年来医学界出现一些讨论—究竟RRF对于血液透析患者是否有实质上的帮助？也有证据显示RRF的确能为血液透析患者带来益处，包括降低心血管疾病风险、增加毒素清除效率和减少水分滞留。

近年来医学界提出的渐进式透析治疗（incremental dialysis），即随着患者RRF递减而逐渐调整透析处方，能够在避免并发症的同时，保留和延长较多的RRF。正常而言，居家腹膜透析为每日4次，每次6小时，渐进式做法则是从一日3次开始；标准血液透析为每周3次，每次平均4小时，而渐进式则是从一周2次开始。

减心理压力经济负担

事实上，提出渐进式透析治疗的初衷不仅是为了延缓RRF的下降，还有多重方面的考量，尤其是减少医疗负担与开销以及病人的心理压力，这也是为何大家更着重在渐进式血液透析上。

对于刚刚迈入洗肾阶段的患者，不必马上就每周‘报到’3次，病人和照护者的生活和时间压力都会少一些。举例而言，患者不必经常往返洗肾中心，加上害怕打针的压力减少，负面情绪多少能稍微缓解。

再者，由于洗肾次数少一些，被清除的营养也相对较少，渐进式洗肾患者的营养状况可能会比较好一些。减少的洗肾次数由RRF来帮助清除。也因为RRF得以保留，肾脏依旧有一定的能力分泌促血红素生成素（EPO）的造血荷尔蒙，那么患者贫血的程度也会缓解一些。

新进患者状况好可考虑

对于RRF还算高（接近15mL／min／1.73m²）的末期肾病患，若无尿毒症或其他并发症等症状出现，临床上还是以低蛋白饮食原则、加强糖尿病和高血压控制等，尽可能保存原有的肾功能，延缓进入洗肾的时间。

当这些方法都失效后，患者可能需要接受透析治疗帮助。以洗肾为例，以往的做法是一旦患者符合洗肾条件，就统一开始每周3次的洗肾，此时不再限制蛋白质摄取量。如今会考虑让一些状况较好的新进患者采用渐进式洗肾。

晚期不建议采用

为了推行渐进式洗肾，临床上也将末期肾病细分成早期和晚期两大类。若患者进入洗肾时的eGRF少于5至7mL／min／1.73m²，就属于晚期，不建议使用渐进式洗肾。

渐进式洗肾比较适合病程进展较慢的患者（RRF递减缓慢），可以从一周2次开始(目前有少数研究尝试一周一次)，而由于毒素清除率将受限，患者仍需要遵循低蛋白饮食、补充营养、注射EPO（补血）和继续服用特定药物。

低蛋白饮食搭配酮酸

对于渐进式洗肾患者，医生需要更花费心思去调整他们洗肾的处方和监测病情，尤其是频繁的RRF测量和密切的观察有无尿毒并发症。虽然洗肾次数减少了，但仍然会有部份营养被清除，而肾病患者又无法摄取过多的蛋白质，因此在调控这类患者的营养状况会面临更大的挑战。

为了维持所需的营养状况，渐进式洗肾患者在实践低蛋白饮食的同时，会更需要补充酮酸（ketoanalogue），以维持正常氨基酸摄取来帮助蛋白质的新生。

这是因为日常食物中的蛋白质含有氮（nitrogen），经人体吸收后会转化成尿素排出体外。若肾功能已下降，肾脏在排除这些含氮代谢废物上的负担就会加重。

预防营养不良

至于酮酸，它是不含氮的氨基酸，能再利用含氮代谢产物，将之转换成必需氨基酸，从而减少毒素的堆积，改善尿毒症状。这将起到减轻肾脏负担的作用。

无论是对CKD或渐进式洗肾患者而言，低蛋白饮食搭配酮酸疗法能够带来许多益处，尤其是预防营养不良方面。这是一项营养上的建议而不是硬性规定，主要还是会以患者各自的身体健康状况和经济考量来鼓励服用。

排尿量尿素清除率须达标

虽然渐进式洗肾在大马并未有标准的官方准则，但是这对我们而言并不陌生，许多肾脏内科医生都已灵活运用在日常的临床实践上。

一般而言，对于年纪较大的末期肾病患，若已经出现尿毒症状，我并不会让他马上接受每次4小时透析治疗，而是循序渐进从两小时开始，每次洗肾慢慢增加时间长度。患者的尿毒会逐渐改善、食欲增加，尽可能不增加病患身体负荷。这种其实也是渐进式洗肾的一种。

另一种情况则与洗肾所需的廔管（fistula）有关，有些患者的廔管成熟度较差，又或是皮肤较薄或是止血功能较差，经不起一周3次的打针。我的做法是根据个别状况调整，若患者的廔管经针头穿刺后自然愈合较慢、止血不佳或周围产生瘀血，则建议先减少每周洗肾次数，廔管成熟度和皮肤强壮了一些，再来考虑标准的洗肾做法。

总而言之，大多医生会根据经验弹性运用渐进式透析治疗，前提是患者符合条件，包括排尿量和尿素清除率（urea clearance）达标。这也符合现今所重视的精准医学（precision medicine）概念，视每名患者为单独的个体，个别给予合适治疗。”

 

渐进式洗肾6问：非洗肾日24小时集尿成挑战

问1：洗肾如何影响残余肾功能？
答：目前医学上没有一个确凿的理论可以断定是由何种因素引起。首先，洗肾时需将患者的血液抽出并输入机器，以过滤清除血液中的代谢物和排出水分。此过程通常会影响患者的血压，倘若患者的心脏较弱、营养不良或贫血，这会造成血压降低并减少肾脏的血液循环量，而这将加速肾功能的退化。

第二种推测是与洗肾器具和管路的生物相容性（biocompatibility）有关，某些患者可能对不同的洗肾器具材质产生过敏或发炎反应，令肾脏处于慢性发炎状态，而导致肾功能继续退化。

再来，患者一般需服用抗凝血药（anticoagulants），以预防洗肾时因为器材不相容或身体慢性发炎产生的一些小血栓阻塞血管。然而，药物无法百分百预防血栓的形成，一些微小的血栓可能通过血液循环流入其他器官，包括肾脏本身而造成微血管阻塞。这也将影响肾脏残存的功能。

另外，目前的洗肾技术无法“筛选”或仅过滤不好的物质，因此一些对患者有益的重要蛋白质、营养和维生素（例如被认为具有修复肾功能的维生素B3）也会在洗肾过程中流失。当这些身体用以修复器官的养分被过滤出去，患者可能会处于营养较贫乏的状态，肾脏本身的修复能力变差而功能也会继续降低。

然而，患者也不能为了保留RRF而不接受透析治疗，因此在两者之间取得平衡很重要。

问2：哪些患者适合渐进式洗肾？
答：大马并未制定标准，而根据美国肾病基金会协助制定的肾病患者生存品质（KDOQI）指南，欲取得较好的渐进式洗肾效果，同时不产生太大的副作用（洗肾次数减少而造成毒素清除率变差），患者须符合两个最为重要的条件，即尿素清除率保持在每分钟3毫升以上，以及每日排尿至少500至600毫升以上。

其他一些附带条件包括：
-相对有健康的心脏，不能患有严重心脏衰竭或 经常心肺积水等。
-不可有严重贫血
-血钾控制得宜
-血磷控制得宜
-身体状况相对健康，营养及代谢良好。

问3：因为饮水量被限制，洗肾患者排尿量变少？
答：这是不正确的。首先，肾脏主要的功能是排毒和清除水分，这些功能会随着病程进展而下降。简单比喻，一般人喝3公升的水，身体会运用并处理这3公升的水，让身体不会有多余的水分堆积。当患者肾功能剩50%，那么喝3公升的水，可能只有1.5公升的水得以排出。那么剩下1.5公升就会滞留在体内。倘若肾功能仅剩10%就更危险了，意味着喝了3公升的水也只能排出300毫升的尿液，有超过2公升的水还留在体内，造成下肢水肿、心肺积水等。当然每个人实际的残余肾功能排水能力因人和因病而异，并无法像上比喻如此简单换算。

因此，我经常告诉患者，他们可以喝多少的水是由自己的排尿量决定的。若他能排1.5公升的尿液，就能喝1.5公升的水，一切是依据排尿能力（肾功能）而定，并非是医生特意限制患者饮水量。

问4：渐进式洗肾可以维持多久？
答：坦白说没有一个确定的答案，胥视个别情况。有些患者在接受标准的洗肾两三年后，每日仍能排尿两三百毫升，RRF下降得比较慢，而通过渐进式洗肾的方法，可以将RRF保存得更久。

然而，一些患者的RRF起初还算高，但是会在开始洗肾后一两个月内急速恶化。因此，这类患者所采用的的渐进式洗肾方式可能就只能维持一两个月的时间。

问5：渐进式洗肾有何难题？
答：对患者而言，他们需要更频繁地收集和测量尿液量，通常是在非洗肾天进行24小时尿液收集。这是为了测量RRF，然而许多患者会因为忙碌或麻烦而拒绝，然而这是有必要的。

问6：若洗肾已久，是否可以减少洗肾频率？
答：是的，胥视患者状况与需求。

近来有一名84岁的女患者，可能是由于器官自然退化，消化系统变慢，造成食欲不佳，进食量减少，家人因此提出减少洗肾次数的想法。考虑到她食量和体重增加不多，体内并没有如此多的毒素需要一周洗肾3次，经评估后就减少成一周2次。

另一名更显着的个案是一名喉癌患者，由于合并有末期肾病和心脏病，家人并不打算让她接受大型手术切除肿瘤，而选择了比较温和的缓和疗护（palliative care）。

随着喉咙的肿瘤变大，患者的进食量直接受影响。起初我们也让患者从每周3次的洗肾改为2次，到了后期因为几乎无法进食，因此也未强迫她定期来洗肾了。不过，我也提醒了孩子观察母亲是否有尿毒症状或水分堆积迹象，若有才送来洗肾。

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。