神经病变血管阻塞糖友截肢风险高8倍

謝慧麗 Cha Fueh li - 27 October 2021

医句话：

足部伤口久不愈合会增添感染风险，若持续溃疡、溃烂或出现坏疽，患者就可能需要截肢，以预防坏疽进一步扩散。与一般人相比，糖尿病患截肢风险高8倍，85%患者在截肢之前有足部溃疡。

“2019年国家健康和病发率调查（NHMS）显示，18岁以上人群中的II型糖尿病患病率已从2015年的13.4%上升至18.3%。这十分惊人，因为平均每5个大马人当中就有1人患糖尿病。

肥胖可谓糖尿病的元凶之一，而我国的肥胖症盛行率在世界上‘名列前茅’。平均每两名大马人就有1人肥胖：30.4%为躯干肥胖（truncal obesity），以及约52.6%的腹部肥胖（abdominal obesity）。肥胖率的增加，也极大地加速了II型糖尿病的患病率。

糖尿病不仅是高血糖问题而已，其并发症涉及身体多个系统的多种器官，包括冠状动脉疾病、中风、神经损伤（周边神经病变）、失明、肾伤、足部溃疡，以及下肢循环不良（poor leg circulation）或称周边血管疾病（Peripheral Vascular Disease， PVD）。

糖尿病患每年发生足部溃疡或深部感染的几率约3%至4%，一生中得到糖尿病足的几率约15%。足部伤口久不愈合会增添感染风险，若持续溃疡、溃烂或出现坏疽，患者就可能需要截肢，以预防坏疽进一步扩散。与一般人相比，糖尿病患截肢风险高8倍，85%患者在截肢之前有足部溃疡。

小动脉阻塞下肢缺血坏死

造成糖尿病足最根本的两个原因，第一是糖尿病引起的神经病变，造成足部失去知觉。也许脚不小心受伤了，患者却毫无感觉。不仅如此，他们的伤口复原能力较差，大多时候会持续恶化。

其次则是由于下肢血液循环不良。由于动脉狭窄或阻塞，细胞组织无法获得足够的血液，修复能力下降，令伤口愈合很慢。当伤口难以愈合，继发性感染风险就很高，譬如造成蜂窝性组织炎，或组织本身因缺血而坏死，随着病情恶化而被迫截肢。

正常腿部血液循环，是从心脏泵送血液，经主动脉分别进入左、右两侧髂动脉（iliac artery），再往下进入股动脉（femoral artery）、腘动脉（popliteal artery）、胫动脉（tibial artery）。图1可见，膝盖至上的动脉是‘共享’一个管腔（lumen），而到了膝盖之下则会有3个分支（图2）。

随着血液远离身体，动脉会变得越来越小。这对于糖尿病患而言是个大问题，因为糖尿病足通常影响小的动脉。许多患者的主要动脉仍然是通畅的，却还是出现足部溃疡或坏疽，正是因为脚趾上细小的分支动脉阻塞，得不到血供而缺氧坏死。

胫动脉闭塞（tibial occlusion）是本地糖尿病患最常见发生下肢循环不良的部位。常见3条动脉都阻塞（图3及4）：胫前动脉（anterior tibial artery）、胫后动脉（posterior tibial artery）和腓动脉（peroneal artery），甚至没有任何血液流向足部。因此，医生的工作是尝试重建流向足部的血供，以便伤口得以复原。

间歇性跛行或痉挛属中期

大多数PVD是无症状的，直到意识出问题时已是晚期，意即出现皮肤溃疡、发绀（cyanosis）或坏疽（图5）。有些患者会有间歇性跛行或痉挛，若此时确诊则属于中期（II或III）。

当动脉程度狭窄超过70%，就会开始出现跛行等症状，此时一定要及时采取行动，因为PVD的病情进展非常惊人。在没有介入治疗的情况下，即便服用抗血小板药物，仍有20%至25%已狭窄70%以上的动脉会在1年内闭塞。

在5年内，50%定期服药和快走运动的患者病情稳定或有所改善。16%的病情会继续恶化，当中有25%需要手术或介入治疗，以清除坏死组织、切除脚趾、前脚或膝下截肢。平均截肢率是4%，死亡率高达29%。

死亡率比早期乳癌肠癌更高

PVD的5年死亡率是44%，比早期乳癌（15%）和早期大肠癌（38%）更高，几乎与非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’s Lymphoma，48%）一样。然而，这是2003年的数据，淋巴瘤目前已有更先进和良好的治疗方法，存活率增高许多。

若PVD不积极治疗，会有着更高的死亡率，更别说很多时候患者是多段的血管狭窄或阻塞，如同在软管上打了好几个结那样。当氧气消耗量超过提供量时，就会感觉疼痛，而低于临界水平，细胞就会死亡。

图6：糖尿病患应定期检脚背和脚踝后方的脉搏，因脉搏减弱或消失是很常见的下肢循环不良的症状。

定期检查脚脉搏

PVD的筛查可通过临床检查如感受脉搏、寻找伤口，以及踝肱指数（Ankle Brachial Index ，ABI）检查。

脉搏减弱或消失是很常见的下肢循环不良，特别对于糖尿病患而言。因此，定期检查脚背和脚踝后方的脉搏很重要，这说明血液是否能通畅地流动到下肢。不幸的是，很少患者会自我检查，甚至患病就医10年以来，不曾有任何医生进行触诊。这绝对是不容小觑的问题。

ABI又称上下肢血压比，是一项有效又简便的非侵入性的检查工具。一般而言，健康者脚踝的血压会高于上臂血压；若下肢循环不良，脚踝血压就会低于上臂血压，ABI指数就会下降。我认为所有的糖尿病患每3个月就应进行一次ABI指数检查，若有困难也至少要每半年检查一次，因为动脉逐渐狭窄或闭塞是静悄悄地发生的。

血管钙化 ABI准确性降

虽然ABI数值非常有帮助，可是许多糖尿病患的血管严重钙化，其准确性会受影响。因此彩色杜普勒（Color Doppler）超声波或电脑断层血管摄影术（Computed Tomography Angiography，CTA）就能发挥作用。

彩色杜普勒超声波可检查动脉血流通畅的程度，判断动脉狭窄或阻塞的情形。许多有先进超声实验室的国家，会以此作为PVD的常规筛查工具，大马许多医药中心并未有此项服务。由于需要逐段地扫描，检查相当耗时，并且需要由受过良好培训的超声师（sonographer）或放射科医生操作。

检查过程约需15至20分钟的CT血管摄影可谓诊断PVD的黄金标准。得益于科技的进步，CT血管摄影精准地显示了血管狭窄部位、长度和钙化程度等，医生可以进行各种血管重建术前规划。

导管血管摄影介入诊治

由于大部分的显影剂都是经由肾脏代谢，我们需要确保患者的肾功能良好，因为CT血管摄影大约需要120毫升的显影剂。对于肾功能欠佳的患者，最好是采取导管血管摄影（catheter angiogram），一只腿大约需要20毫升的显影剂。虽然导管血管摄影属于侵入性程序，但是伤口很小，一般是在腹股沟穿刺动脉，插入检查用的导管，在需要检查的部位注入显影剂，以X光摄影取像。其费用是CT血管摄影的3倍，患者需要住院。事实上，导管血管摄影不仅是诊断工具，也扮演着介入治疗的角色。

此外，磁力共振血管造影（MRI angiography）也是很好诊断工具之一，可是费用较高，扫描耗时，如今已很少使用。