80岁肾衰竭有必要洗肾吗？

袁博文 Yuen Bok Mun - 27 May 2021

●讲题：慢性肾病，最终一定要洗肾吗？
●日期：2021年4月11日（星期日）
●主讲人：马大医药中心肾脏科主任林仕军副教授
●笔录：梁盈秀

Q1：我妈妈今年80岁，最近的验血报告中的肌酸酐（creatinine）已经超过400，医生是建议尽快洗肾，但我的妈妈一点头晕呕吐的症状都没有，是否可以不要洗肾呢？

A1：根据你所提供的资料，80岁的长者肌酸酐超过400，换算过来肾丝球滤过率（eGFR）应该会少过10，这也就表示她已经是第五期的慢性肾病。至于你问为什么会没有任何症状，主要这是一种慢性疾病，所以我们的身体会自动调整，症状上就不会太明显，但是没有症状并不代表肾脏没有问题，只是告诉我们说这是慢性的问题，如果是急性的话，症状会比较明显。

当然，一个80岁的长者患有第五期的慢性肾病有没有必要洗肾，那就要回归到她的整体的健康情况。因为在很多情况下，长者洗肾的成果有它的不确定性，也就是说有些人的情况会稳定下来，但是也有可能会恶化，洗肾过后未必会恢复正常。所以我还是建议你，要去和肾脏科医生商量，根据你母亲的整体健康来考量，洗肾对她来说是不是最好的选择。

Q2：我的母亲在去年11月的肌酸酐指数是95，在1个月后为105，而在今年的3月指数则是101，请问需要吃药吗？平时该如何保健以避免情况恶化？

A2：由于你并没有告诉我们你母亲的年龄，因为年龄在这个问题上是很重要的，比方说50岁和70岁的情况是不一样的。但是以基本原则来说，95到105肌酸酐指数的浮动，大概是在10%左右，这个浮动是在可以接受的范围，肌酸酐指数是不会固定在某一个水平，不同的时候检验指数会浮动，但浮动不代表说你的肾脏已经恶化，这只是数字的改变而已，肌酸酐指数的浮动在20%是属于可接受的范围。

至于要如何照顾肾脏的健康，我们需要了解她的健康背景，很多时候肾脏的问题要回归到病因是什么？如果患者有慢性的疾病如糖尿病或高血压等，当然要把血糖血压控制好；但没有慢性疾病，纯粹是因为年龄而造成肾脏功能比较低，她就要注意药物的使用，不要使用会伤害肾脏的药物，比如非类固醇消炎药；要注意血压血糖的基本事情。有一个很重要的概念：肾脏的问题很多时候是因为其他疾病所造成的，所以我们需要治本，也就是说不可以单凭肌酸酐指数就断定是肾脏问题，而是要知道它的病因是什么。

Q3：我是类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）患者，在2019年7月发现自己的eGFR（估算的肾丝球滤过率）指数突然降到40以下；我没有糖尿病和尿蛋白，而当下的eGFR则已经是65左右，请问需要继续保持优质蛋白饮食吗？

A3：类风湿关节炎和肾脏方面没有太大的关系，也就是说这种疾病不会像红斑狼疮（SLE）造成肾炎。很多时候RA患者会有肾脏的问题是因为药物的关系，因关节炎而吃止痛药，例如非类固醇的消炎药来止痛，而长期服用这些药物会伤害到肾。另一个问题是eGFR从40以下到65，这是一个很大的浮动，我们必须进一步的去了解，这个现象是指数上的改变或者真的是肾脏有问题。

我们对于慢性肾病的定义是肾丝球滤过率持续3个月少过60，才可以算是慢性肾病，你的肾丝球滤过率从2019年的少过40，升高到65，从这点来看，很大可能不是慢性肾病，因为是慢性肾病的话，失去的肾脏功能是不会恢复的。会造成类似数字浮动的原因，很多时候是因为药物的使用，或者是饮食或喝水方面而导致的，并不代表你有慢性肾病。

Q4：我妈妈被邀请参加一种新药物的研究，但目前还没决定是不是要参与。她是属于第三至第四期慢性肾病，所以不知道会不会有反效果，想问这些药物的原理是什么？如何得知会不会对身体有效呢？停止服用这种药后，会不会对药物产生依赖性呢？

A4：首先我要告诉你，要不要参加药物的研究，应该问主治医生的看法，我很难去评论，但是很多新药研究都是随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT），也就是说一般上都会分成两组病人，在研究的过程中，其中一组的病人会接受到新药，而另外一组则是安慰剂（placebo），所以就算是参与新药测试，你也不一定会接受到新药，它的几率是50对50，所以病人真的要了解这点。

第二点之所以叫做新药，也就代表这种药还没推出市场，很多时候是第二期或第三期的研究，不同期的研究它的着重点也不一样，第二期的研究大多着重在安全性、而第三期的研究就会纳入更多病患测试药的有效性，当然这个有效性很多时候并不一定是长期的状况，很多的研究可能会持续2至5年，是不可能永远都在研究，所以在试着新药的同时，病患也得服用他本来的药物，就是我们所说的标准治疗（standard of care），也就是说在试验期间，也要照着平时吃药的分量，试验中的新药只是一个额外（add on），所以在标准治疗加上额外的新药，可以看出有没有更好的效果。

这个是很多研究设计的概念，参与这些研究要有正确的了解，我们无法保证参与研究情况会更好，只是我们在参与研究的患者里发现，很多受试者最终的成果会比较好，无论是分配到安慰剂还是新药的组别，因为当患者参与研究时，患者会接受到更密切的观察，在治疗方面医生也会看到比较紧密，所以这些都是参与研究前，患者需要了解的事情。

关于新药研究的问题，你可以和主治医生了解一下关于这种新药的益处和可能会有的副作用，再做决定。

Q5：想请教长期服用丙戊酸钠（sodium valproate）会造成慢性肾脏病吗？

A5：这是一种治癫痫及躁郁症的药物，而这种药物并不会直接造成肾脏问题。这个药的副作用不在于肾，而是在于脑神经（neurological）或肝脏。

Q6：听说吃酮酸（keto acid）能延缓洗肾，请问这是药还是保健品？要怎样吃？

A6：在慢性肾病的管理中，我们强调的是多面向治疗法（multifactorial management），而其中一个重要的部分就是饮食，即低蛋白饮食。可以想像一下，如果你之前是吃100%的蛋白，但医生告诉你因为你的肾脏弱了，你只能吃50%或60%的蛋白分量，那你第一个浮现在脑中的问号会是：“会不会营养不良呢？”所以酮酸搭配低蛋白饮食的概念就是两方面都兼顾得到，既能顾到你的肾，减少肾的负担之余又可以保持营养平衡。

简单的来说，酮酸就是优质的蛋白，也就是我们说的必需胺基酸（essential amino acid），这个胺基酸是身体不能自己产生的，只能够通过食物摄取。但是因为肾脏的问题，患者不能从食物中摄取太多的蛋白和胺基酸，所以就必须搭配酮酸。酮酸是经过提炼过的蛋白，如果说一个人能够吃低蛋白饮食再搭配酮酸，就能达到一个平衡的点，即营养均衡，肾脏功能得以保持稳定，这是一个很重要的概念。

值得注意的是，在吃酮酸时，饮食蛋白要够低，如果你还是没有改变饮食习惯，即使用上酮酸，那只是浪费钱而已。酮酸在马来西亚被归类为药物，但在新加坡就属于保健品。

长期服用酮酸，费用也不低，所以要从酮酸中受惠，有3点须注意。第一，要配合低蛋白饮食，比一般饮食的蛋白摄取量少40%至50%；第二，酮酸剂量必须经过计算，根据患者的重量来决定酮酸的服用量；第三，这必须是一个长久的饮食治疗法，你不能说做了3个月看不到效果就放弃了。

编按：以上文字内容为医生不足够时间现场回应的问题，事后透过《医识力》版面回答。