无关医生或药剂师 配药及开药失误为最大公敌
多年来，用药失误个案层出不穷，美国约翰霍普金大学的病患安全专家研究显示，美国约10%的死亡案例是用药失误所致，用药失误更是美国第三大死因。
进一步分析，中下收入国家发生用药失误事件，比高等国家来得高。约2/3的药物不良事件发生在中下收入国家，其中25%是药物过敏反应个案。这意味着即使病患接受专业医护人员的治疗，还是有出错的机率。
近年来，国际卫生组织发起“全球病患安全挑战：药物安全运动”，设下减少50%药物引起伤害的目标，确保病患接受安全药物服务，亚洲药学致力支持此运动。
乳酪理论：步步错 最後引发不幸
“根据世界卫生组织，无论在发展国家或发展中国家，危险药物丶药物不良反应及用药失误都是致伤人们的首要原因，估计全球超过50%的药物在不正确的情况下开药丶配药及出售。
用药失误所带来的危害必须获得正视及解决，刻不容缓。以往每当发生用药失误案件时，多数采取惩罚政策解决。
然而，我们的焦点应落在“为何”（why）过于“谁”（who），了解造成事故的原因，到底是个人丶环境，还是医疗配备因素以致事故发生。
人们可借用乳酪理论（Swiss Cheese Model）落实病患安全的目标。这项理论是形容意外事件能够被发生，只是凑巧同时穿过每一道防护措施的漏洞，有如层层乳酪中凑巧有一组孔洞的集合，能让一束光线直接穿过。
在检视医疗失误案件发生时，尤其能看到这种“步步错， 最后引发不幸”的例子， 只要当时所有环节做对，事故就不会发生。
跨领域专业教育 避免误会优化效果
打造安全药物文化是医药机构对卫生健康一种应有的态度，惟其中涉及范围甚广，我们必须从多个角度探讨：团队丶风险管理与有效沟通丶人为及环境控制，都扮演举足轻重的角色，缺一不可。
首先，我们得了解团队的定义，医疗团队是一个拥有不同领域知识及技术的专业人士合作，发挥互补功效朝向共同目标的模式。
在团队里，互相了解非常重要，跨领域专业教育（interprofessional education）是一个很好的尝试。来自不同科系，如医学系丶护理系及药剂系的学生可被安排一同参与培训，及早互相了解对方的专业及角色，以便日后在工作时互相配合，避免发生误会，加强卫生系统，获得更优秀的成果。
不止於配药 须掌握风险管理及沟通
风险管理及沟通是维持药物安全的重要一环，医护人员一贯地收集病患的病历及用药纪录外，少不了与病患保持良好沟通，讲解病况及用药程序，针对病情提供合适的谘询。
医护人员的责任不止于配药，必须采用不同沟通模型，如SBAR及SPIKE向病患了解药物是否对病情有效丶抑或导致过敏反应。
人们或会疑惑，当医生配药时，是否可同时完成上述所有步骤？答案是不能。
在医药领域上，我们不能只依赖单一专业领域，其中涉及的专业领域范围甚广，最终还是讲究团队精神 。
亚洲药学会（FAPA）总秘书兼菲律宾药剂学会主席
职责分离 互相监察及制衡
在谈及人为因素时，人们必须辨别清楚医生及药剂师的功效，探讨两者之间的功效是否有重叠。
在医疗上，医护人员及病患一对一的沟通非常重要，前者必须清楚传达讯息予后者，才能达到良好的医疗效果。与此同时，医生也负责开药及配药时，各种职务对一名医生而言，是否过于吃重？
大马的医生每一次谘询病人时间是多久？5分钟，还是10分钟？一般上，医生需为多名病患看诊，难以仔细照料众多病患，因此分担责任是有必要。与其说是分担责任，不如说是把配药责任卸下交予药剂师，让药剂师在打造安全药物文化的重担上负上责任。
试想想，如果一个人同时拥有核武系统的钥匙丶锁头及密码，那会是一个怎麽样的情况？这种情况说明职责分离（segregation of duties，简称SOD）的重要性。
职责分离的主要原则是把工作分开，由不同的人来负责，做到互相监察，互相制衡，达到内部监控及风险管理的功效，避免诈骗及失误风险。
韩日台成功“分家”
在亚洲，韩国丶日本及台湾率先迈开医药分家的脚步，这些地区的药剂师在争取过程中一路走来跌跌撞撞，却始终抱着不放弃的态度，努力不懈地向大众提倡医药分家的重要性。经过多年奋斗，方才达到医药分家的目标。
韩国丶日本及台湾如今取得的成功，都是从每个小胜利所累积下来。这些小胜利可以是来自政府（政策丶政治平台及执法单位）丶医药保险丶药物价格等方面传来的好消息。
在推动医药分家的政策时，必须以病患及药物安全为基础考量。推动过程会耗上一段很长的时间，而且未必100%成功，因此推动者必须有持之以恒的耐心，累积一次又一次的小胜利。推动者需有策略性地落实目标，不妨透过优良药局规范（GPP）加强药剂房的操作，让病患成为最终的受惠者。”
医药分家建议策略：
- 药剂师必须领略本身角色的改变，服务对象已从原本的产品转为病人。
- 药剂师需统一步伐，解决内部冲突，方能事半功倍。
- 透过传统与社交媒体向社会大众传达医药分家的概念及功用，提高民众醒觉，并取得民众回应。
- 与政府政策决策者丶执法者丶专业团体及病患群组展开策略性沟通。
- 加强政治力量 。
- 寻求提倡药物安全的医生支持。
- 提供物有所值的产品及服务，包括药物丶配药及谘询丶药物评估及护理予民众。
- 搜集及公布医药分家的成效，如医药成效及节省成本，也公开此政策所带来的负面效果。
- 认清此政策的“公敌”为“配药及开药失误”。
- 不放弃任何小胜利的机会。
如何打造安全药物的环境？
●加强
除了药剂师本身需拥有医药知识，其他工作人员，如助理及技术人员也得加强这方面的知识，才能为公众提供更完善的资讯。
●善用
善用失误报告系统，从以往失误中学习，避免重复相同的错误。
●设定
设下服务表现标准，如药剂师的配药标准，到底只是需把药物交给病患手上，还是谘询病患？
●创造
为社会打造一个药物安全系统。
**温馨提醒：文章与广告内提及产品丶服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。
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