谵妄诱发因素多 用药拿捏须准确

医句话:

谵妄为银发族常见的健康伤害之一,它的风险因素包括了年纪以及各种慢性疾病缠身,甚至滥用药物或酒精也能对患者造成伤害,惟庆幸的是若能及时发现并对症下药治疗,很多时候谵妄仍有逆转机会。

“当一名长者突然出现神志不清、语无伦次、意识障碍、记忆错乱或时空交错,千万别轻视它的存在,因为很大可能是身体通过这些症状传达出健康讯号,比如尿道炎、低血糖、电解质失衡甚至是常见于长者的谵妄(delirium),倘若无视它,不仅会导致患者出现更严重的伤害,甚至可能会有生命危险。

以谵妄为例,它的风险因素包括了患者年龄增长;罹患失智症、忧郁症、其他精神疾病、中风;过去曾有谵妄病史;感觉障碍及视听障碍;营养不良;服用超过3种或以上的药物,患有共病尤其是肾或肝功能损害后;曾经历一次手术后;患者已接近生命尽头;或者是长期滥用或依赖酒精及药物等。

用错药迟就医加剧病情

不遵循指示错误服用药物或者延误就医是造成谵妄的症状加重两大因素,此外一些已存在的慢性疾病也会加剧症状,因此若患者有服用可影响大脑功能的药物如精神科医生所开的药物,一旦出现谵妄现象须立即就医,很多时候及时就医往往可让谵妄获得治愈的机会。

年龄是导致谵妄的关键因素,也因此对比成人的话,银发族出现谵妄的几率会更高,再来是银发族对不同药物格外敏感,比如镇定剂就是一种会影响大脑功能并且易诱发谵妄的常见药物。

但一些不影响大脑功能的非处方药如抗组织胺的药物也会诱发谵妄,归根究底与银发族对药物的抗胆硷能作用更加敏感有关,而神志错乱就是后果之一。

乙酰胆硷减少 影响脑功能

另一个造成银发族出现谵妄几率更高的原因是,随着年龄增长而大脑变化所导致,银发族因着脑细胞减少特别是乙酰胆硷(acetylcholine)的水平降低,一旦受到任何刺激,比如药物、疾病或环境所致,因乙酰胆硷水平降低都会影响脑功能而诱发谵妄。

此外,银发族会有其他共病如中风、失智症、帕金森氏症等可导致神经退化性变疾病,或者是脱水、营养不良及瘫痪等也会诱发谵妄。

多方下手或有严重疾病

因着有太多可诱发谵妄的因素,加上也很难准备辨识,因此一些详细的检查比如血液检验、影像学检查就有必要了。此外,量表检查对诊断谵妄也有一定的帮助,比如蒙特利尔认知评估 (MOCA)以及简易精神状态检查(MMSE)有助于区分患者究竟是谵妄,抑或思觉失调或忧郁症。

值得关注的是,因为谵妄的背后可能有严重的疾病,包括一些可导致患者在短时间内致死的疾病,所以必须尽可能找出病因,一旦确定病因后着手给予针对性治疗,往往可以及时逆转谵妄。一般上医生必须先区分谵妄和其他影响精神功能的疾病,并且尽可能地采集更多的过往病史及进行体格检查和其他检测等。

必要时可咨询患者的家人、友人或其他观察者包括急诊医护人员得到更多相关信息,这是因为很多时候患者已无法回答,尤其是神志错乱的开始阶段,症状的演变速度、身体及精神状况,目前正服用的药物,或是否有喝酒及滥用药物等(这点对年轻患者尤其重要)。

再来就是患者是否有服用哪些膳食补充剂,包括哪些草药及剂量,近期是否有自行或在医护人员指示下加减药物,另外也可通过检查患者的病历、药瓶以及其他纪录等获取更多信息,而患者曾使用的支票簿、不同的账单、近期的信件或曾安排的约会等,都能提示到底患者的精神功能有否出现改变。

有别于精神病 神志错乱为关键

假如谵妄患者发作时伴有激动、幻觉、妄想或偏执等,必须区分它与精神障碍引起的精神疾病,包括躁郁症或思觉失调症的,值得注意的是,后者并不会出现神志错乱、丧失记忆或者是意识水平也不会改变,至于银发族若是出现精神疾病一般会被告知是谵妄或是失智症。

对可能患有谵妄的人可采取精神状态测试 ,可先询问患者问题,以确定对主要问题是否不能集中注意力,例如要求他在听完名单后,确定已经能领会内容然后予以重复,若是谵妄的患者是无法做到这点,其他测试包括其他问题或任务,例如测试短期和长期记忆、命名对象、写句子和复制形状等,假如一位有谵妄的患者可能会过度神志错乱、激动或无法对此测试做出反应。

易受惊吓 家人支持保定向感

为了防止银发族在住院期间发生谵妄,家庭成员可以要求医护人员提供帮助,包括鼓励患者定期到处走动、将时钟和日历放在房间里、尽量减少夜间的干扰和噪音、确保患者有充足的饮食。

另外,家人也可通过探望并与患者交谈,帮助其保持定向感,而由于谵妄患者易受惊吓,家人的声音有令其平静的效果;此外一般措施也同样重要,应尽可能保持环境安静舒适,有充足的光线,使患者认识到房间里有什么和谁在他们的房间里、以及他们所在的位置。建议在房间里放上时钟、日历、和家人的照片,可以帮助患者改善定向力,而家人应尽量保证患者的安全和提醒他们时间及地点。

家人也必须注意的是,对于有谵妄的患者,他们容易出现许多问题包括脱水、营养不良、失禁、跌倒和压疮,因此需要格外小心防止这些并发症。

 

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郑惠蔙医生(Tay Hui Sian)
老人医学内科顾问

 


採预防措施防自我伤害

正如前述所提及,一些患者会表现极度不安或出现幻觉,极有可能会伤害自己或其他照护者,因此必须拟定一些措施来预防伤害,包括鼓励家人与患者待在一起、将患者安置于靠近护士站附近的房间、尽量避免使用静脉输液管、膀胱导尿管、或带衬垫的约束装置之类的设备,这是因为它们会加重患者神志错乱和不适,从而增加受伤的风险。

不过有时为了避免患者拔除静脉输液管及跌倒,必须在住院期间对患者使用带衬垫的约束装置,此时必须由经过培训的工作人员小心使用约束装置,在频繁的间隔松开,尽快停止使用,因为约束装置可使患者不安并加重躁动。

镇定剂 乱用可致反效果

那是否可以使用药物来控制谵妄呢?只有在所有措施都无效后,才能使用药物来控制谵妄,而抗精神病药物是其中一种常使用的药物,然而药物可能延长或加重谵妄,有些具有抗胆硷能作用的药物,会造成患者出现如神志错乱、视力模煳、便秘、口干、头晕、开始和继续排尿困难,或者膀胱失控等问题。

当然较新的抗精神病药物可能会比旧药物有较少的副作用,但是如果长时间使用,新药可能会导致体重增加和高血脂症,并增加患者得二型糖尿病的风险,而在老年精神病和失智症患者中,这些药物可能会增加中风和死亡的风险。

至于镇定剂,例如劳拉西泮(lorazepam)可用于因戒断镇定剂或酒精引起的谵妄,但不能用于治疗由其他疾病引起的谵妄,因为它们可以加重意识障碍或反应迟钝,在银发族身上尤为明显,所以在开这类药物处方时,医生应加以小心,尤其是对银发族,应尽量使用最低的剂量,并尽快停药。

处急性危险状态 死亡率高

谵妄症状出现提示着患者处于急性危险状态,其预后有以下几种情况:

1)不少患者在短期内(如一周内)会恢复正常,通常对病中情况不能完全回忆起。
2)并发其他疾病或造成功能损害
3)谵妄引起的死亡率较高,研究结果显示其死亡为22%到76%不等。

年龄和失智症是最为重要的诱发因素,可能会带来严重的死亡风险,然而造成谵妄还有很多种原因,值得庆幸的是在大多数情况下,谵妄是可逆的,只要找出原因,对症下药即可。”

**温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。

 

文章来源:
医识力.笔录:梁盈秀.2022.02.22

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