“糖心”来袭通波仔还是绕道好？急性冠心病糖尿病致命凶手

謝慧麗 Cha Fueh li - 25 February 2021

医句话：

临床上，如果糖尿病患有急性冠状动脉症候群（ACS），他该选择何种治疗方式？是“通波仔”介入治疗较好呢？抑或绕道手术较好？实际上那存有许多考量因素，其中病人本身的选择便是一个重要的考量因素。

“ST段上升型心肌梗塞（STEMI）、非ST段上升型心肌梗塞（NSTEMI）及不稳定型心绞痛（UA），是急性冠状动脉症候群（ACS）的三大病症。根据美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏科学会（ESH）的建议，凡是胸痛少于12小时且其ST段持续升高，或，有新的左侧束支传导阻滞的病人，均应进行血管再灌流治疗（reperfusion therapy）。其中，通过心导管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）进行机械性血管再灌流是糖尿病患发生急性心梗的治疗选择。

如果在没有办法执行PCI或俗称通波仔的情况下（没有操刀者或手术室），则应在少于30分钟的‘到院至施打药物时间“（door to needle time）内进行血栓溶解治疗。

那冠状动脉绕道手术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）在治疗STEMI时是否有其角色呢？

治心梗并发症绕道更佳

外科医生通常不喜欢对患有急性心梗的病人进行手术，因为其死亡率往往很高，一般首选使用PCI。但是，如果病人的冠状动脉结构不适合进行PCI，或他有持续性、复发性的缺血问题，或有心源性休克问题，那他就该使用CABG来治疗。

此外，如果病人因为心梗而引发了各种机械并发症，包括左心室游离壁破裂（free wall rupture）、中隔破裂（septal rupture）、乳突肌断裂（papillary muscle rupture）伴急性二尖瓣闭锁不全（acute mitral regurgitation），则应该进行手术解决这些机械问题，并同时进行CABG治疗其STEMI。

无论如何，CABG在治疗STEMI时所扮演的角色是有限的，一般情况都是首选PCI。

NSTEMI 吃药就好？

那NSTEMI又该如何管理呢？过往我们都被教导说只需给NSTEMI病人服用双联抗血小板药物和抗凝血药物，让他们的情况稳定下来，再替病人做一个心脏压力测试，再以此观察病人是否需要再做一个血管造影（angiogram），是想到保守的治疗。

但现已有研究证明，NSTEMI病人如果采取早期或常规的介入治疗，其管理效果会比以往的保守治疗来得好。

根据两项名为FRISC-II（受试人数达2457）和TACTICS-TIMI 18（受试人数达2220）的随机对照试验的结果显示，无论病人是否患有糖尿病，NSTEMI病人如果采取早期的介入治疗，其死亡率、心梗发生率、非致命性心梗发生率、再住院率都相对比保守治疗组来得低。

另一项刊登在《美国心脏病学会期刊》的荟萃分析则比较了有NSTEMI或UA的糖尿病患在使用介入治疗和保守治疗后的一年死亡率或心梗发生率。该分析报告发现，与保守治疗组相比，糖尿病患若使用早期或常规的介入治疗，其一年死亡率或心梗发生率都相对较低。

糖尿病NSTEMI 绕道手术效果较佳

那NSTEMI病人该使用CABG好，还是PCI好呢？

《柳叶刀》曾于2009年刊登一项比较CABG和PCI的试验，结果发现使用CABG治疗有NSTEMI的糖尿病患，其效果确实比PCI好，其中包括CABG治疗组的死亡率比PCI治疗组来得低。该试验同时发现，在非糖尿病患身上，无论使用CABG或PCI治疗其NSTEMI，两者的效果差距并不大。但必须注意的是，这项试验是在涂药支架（drug eluting stent）还没被普遍使用之前进行的。

另一项刊登于《新英格兰医学期刊》、名为FREEDOM的试验则将1900名患有多个血管病变冠状动脉疾病（multivessel coronary artery disease）的糖尿病患随机分配到CABG治疗组或涂药支架介入治疗组。在中位数3.8年的观察下，发现CABG治疗组的全因死亡率、非致命性心梗发生率、非致命性中风发生率都比涂药支架介入治疗组来得低。

但FREEDOM研究的是稳定型的冠状动脉疾病，而非我们一直在谈的ACS。实际上，至今为止仍没有任何随机对照试验去真正比较使用PCI或CABG来治疗糖尿病患的ACS。因此，我们仍没有一个明确的答案。

血管病变多寡成治疗选择考量

在我看来，如果糖尿病患发生NSTEMI，早期的介入治疗可以改善其管理效果。若发现是单一的血管病变，可即时使用涂药支架标靶那个‘罪犯病变’（culprit lesion，指导致心肌梗塞的那个病变）进行心导管介入治疗。

但若发现是多个血管病变，只要病变不复杂而PCI可以协助稳定病人情况便可考虑使用PCI，否则复杂的血管病变还是CABG优于PCI。而在稳定型的多重血管病变冠状动脉疾病，只要病人可以承受手术风险，CABG是优于PCI的。

虽然如此，临床上还是有许多其他因素须纳入考量，其中病人本身的选择便是一个重要的考量因素。

总而言之，糖尿病患本身须知道，糖尿病患发生ACS后的死亡风险可是足足比非糖尿病患高出一倍的。《美国医学会期刊》（JAMA）曾刊登一项比较糖尿病患与非糖尿病患的ACS预后的研究。该研究指出，糖尿病患在发生STEMI或NSTEMI后的一年死亡率分别达13.2%和7.2%，而非糖尿病患发生STEMI或NSTEMI后的一年死亡率则分别达8.1%和3.1%。”

问医Q&A

30岁后年筛三高别为心脏留“祸根”

问：该如何保护心脏，减少患心脏病的风险？
答：其实保护心脏的方法很简单，也是众所周知的。首先，要了解什么对自己有益，也就是遵循健康的生活方式。每周至少做150至300分钟运动，譬如步行、骑脚车或跑步。健康饮食也是预防心脏病的关键，意即选择高纤维低脂肪饮食。我们要减少会影响心脏健康的食物，包括高饱和脂肪、反式脂肪、高胆固醇和高盐分的食物。

另外，一个健康的生活形态还包括了不吸烟，而若要饮酒则应适量。当一个人30岁以后，最好是每年能够见一次家庭医生，检查血压、血糖和胆固醇水平，因为“三高”在早期阶段的症状并不明显，而一旦引发并发症如心肌梗塞时，对身体造成伤害可能就无法逆转了。若你被建议服药，最重要的不要过于忧虑，可与医生沟通了解该药物，并定时服药。你可能不时需要做一些额外的检查，但是不用担心，医生是会针对个别状况给与指导和建议的。（陈汉华医生解答）