全脑放疗或并发失智症 伽玛刀靶向杀脑瘤 保脑有功

医句话：

以往脑瘤患者在术后接受的是全脑放疗，问题是对脑组织影响较大，约一年以后会开始出现并发症如失智。然而，当时化疗或放疗的存活率都不高，患者别无选择。如今随着医学的进步，患者的生存率提高，维持生活品质亦成重要考量。通过立体定位放射治疗如伽玛刀（gamma knife），便可达到局部聚焦照射，保护正常脑组织免受辐射损害的效果。
 

“脑瘤是一个统称，指脑内异常细胞的形成。临床上存在许多种类的脑瘤，可源自大脑的各种细胞组织，例如神经胶质细胞（glia）、脑膜（meninges）、脑下垂体（pituitary gland）和脑神经（cranial nerves）等，脑瘤之命名和严重程度亦由此而定。

除了根据细胞型态分成良性或恶性，脑瘤也可分成原发性和继发性。前者意即源自脑组织之肿瘤，例如脑膜瘤（meningiomas）和星状细胞瘤（astrocytomas），而恶性的多形性胶质母细胞瘤（Glioblastoma Multiforme，GBM）则是最为常见的原发性脑瘤。

继发性脑瘤占多数

继发性脑瘤亦称转移性脑癌，意即身体其他部位的恶性肿瘤扩散至脑部。常见脑转移的癌症包括肺癌、乳癌和大肠癌等。事实上，由于癌症十分常见，临床上大多数脑瘤属于继发性，原发性脑瘤相对较少。

由于脑部空间有限，当细胞不正常分裂增殖而形成肿瘤，到了一定程度大小就会压迫周遭区域而造成症状。因此，虽然良性脑瘤不会侵犯附近组织，有时也会被归为恶性。世界卫生组织（WHO）将脑瘤从1至4进行分级，数字愈高意味着其生长速度愈快，患者预后愈差。

举例而言，脑膜瘤为第I级的良性脑瘤，而GBM被归为第IV级，属于高度恶性的胶质瘤。有时，低级别脑瘤可能会‘升级’，例如从第II级逐渐演变成第III甚至第IV级脑瘤。GBM可为原发（de novo）或由低级别脑瘤恶化而成。不过，第I级脑瘤几乎不会恶化成第IV级。

脑瘤的治疗取决于肿瘤类型、位置和大小等，手术切除肿瘤仍是标准治疗，可通过开颅或内窥镜手术进行。手术目的在于不损害脑部重要功能，例如言语和运动功能的前提下，对脑瘤进行完全切除（Gross Total Resection，GTR）。在术中唤醒患者的清醒开颅术（awake craniotomy）便是因为考量到这一点。

一般而言，良性肿瘤在切除后只需监测追踪即可，而恶性脑瘤在术后需接受口服化疗和放疗。因为即便从显微镜下观察肿瘤已被切除‘干净’，仍可能残留些许肿瘤组织或癌细胞，而放疗的目的便是在于杀灭（sterilize）这些‘漏网之鱼’。

以往患者术后接受的是全脑放疗，问题是对脑组织影响较大，约一年以后会开始出现并发症如失智。然而，当时化疗或放疗的存活率都不高，患者别无选择；如今随着医学的进步，标靶治疗和免疫疗法等显著提升了晚期癌患的存活率，维持生活品质亦成重要考量。通过立体定位放射治疗如伽玛刀（gamma knife），便可达到局部聚焦照射，保护正常脑组织免受辐射损害的效果。

位置敏感 开刀甚难

或许有人会问，只接受伽玛刀治疗行得通吗？归根究底胥视脑瘤类型、位置和大小，以及医生的经验与能力。对我而言，合适且容易切除的脑瘤仍以手术为主，伽玛刀为辅。因为实际地切除脑瘤能够更快地缓解症状，而伽玛刀并非实体手术刀，肿瘤不会凭空消失而是逐渐缩小。有时也只有透过手术将肿瘤组织取出化验，才能判断其为良性或恶性，因此在许多情况下手术仍属于一线治疗。

虽然如此，有时决定脑瘤的治疗计划是非常复杂的，例如当脑瘤位置较深或黏附在重要组织或神经时，最大限度地切除尤其困难。举例而言，当一名年轻的GBM患者被告知只有两个选择：接受手术切除脑瘤以延长寿命，却将半身不遂；或不切除肿瘤以保有正常功能，惟寿命有限时，医生和患者同样难以抉择。

要知道GBM患者的平均预期寿命约12至14个月，不幸的是在全力治疗下仍通常会复发。虽然伽玛刀并非GBM的主流治疗方法，但是的确有患者在术后通过伽玛刀治疗得以存活超过2年，包括我的一名78岁的患者。

总而言之，无论是关于病情或治疗选择，我会建议患者咨询他们觉得舒服，并且可了解自身顾虑的医生。在做出重大医疗决策之前，寻求第二意见总是有所帮助的。

先头痛后呕吐嗜睡

头颅是一个密闭空间，容积约为1.7公升，而脑组织占据约1.4公升，余下的空间充满着脑脊液（cerebrospinal fluid）。试想象脑瘤忽然占据了20至30毫升（ml）的空间，正常脑组织受压迫，就会引起各种症状。

通常最早出现的脑瘤症状是头痛，之后则是呕吐和嗜睡（lethargic）等。其实脑瘤的症状有模式可辨认的，像是会引起癫痫的脑瘤，通常生长速度较慢。通常在进行影像扫描之前，医生就可大致推测出脑瘤所处部位。

鲜少忽丧意识或昏迷

举例，感到左侧肢体无力的患者，脑瘤应该是位于右侧的运动皮层（motor strip）；颜面疼痛、听力下降或失去平衡等患者，肿瘤通常是位于后脑。

当患者无法言语时，肿瘤可能是长在布氏区（Broca's area）附近，因为此处主要负责言语的表达；而若是患者能够说话却无法理解别人所表达的内容，则应该是靠近负责语言记忆与理解的威氏区（Wernicke'sarea）。

一般上，脑瘤很少会导致患者忽然失去意识或昏迷。这类情况通常是发生脑血管意外，例如血管阻塞或出血引起中风。

局麻无创伤 随时可暂停治疗

伽玛刀又称立体定位伽玛射线放射治疗系统，是利用192道由钴六十（cobalt-60）放射性元素所产生的射线，如同阳光下的放大镜可点燃纸张一样，以亚毫米（submillimeter）精准度定位聚焦在一点，破坏肿瘤细胞的DNA，干扰细胞复制能力。

伽玛刀治疗的优势在于无创伤和无痛，且只需要局部麻醉，当天即可出院。患者需平躺在床上，并使用头架（frame）或面罩（mask）固定头部以防止移动。MRI扫描结果将被导入系统，由医生计算出患者脑内病灶的三维空间座标。过程中，四面八方的射线将集中照射在病灶上，而周边正常组织因射线分散，所接受的剂量非常低，因此影响甚小。此外，若患者想要如厕或稍微一动放松身体，亦可随时暂停疗程。

我本身曾为超过600名患者装置金属头架，这并不难，只是需要花一些时间将螺钉固定在患者的颅骨上。有些患者不适合装置头架，例如头部有伤口或血管状况不良，可采用热塑性面罩（thermoplastic mask）固定法。虽然位置无法像头架般完全被‘锁死’，存在细微的移动误差，但是患者的舒适性所提升，也能以动作追踪相机弥补不足。

治简单病灶只需20分钟

伽玛刀治疗所需时间会根据病灶和仪器之新旧而有所不同。通常简单的病灶耗时约20分钟，至于复杂和多发性脑瘤可能需要1至2小时。我曾有一名晚期乳癌患者接受伽玛刀治疗脑内30处病灶，时长约4小时。

由于放射性元素都有半衰期（half life），会随着时间而冷却（能量消散），因此放射效果会渐渐降低，意味着治疗时间可能更长。因此在使用了一定时间后，钴六十需要被替换或升级，以维持治疗效果。”

脑瘤4问：体积大剂量高 不适用免致毒性

问1：伽玛刀有何适应症？
答：伽马刀基本上适用于各种类型肿瘤，但是主要还是于脑膜瘤、转移性脑瘤、听觉神经瘤（acoustic neuroma）、复发性脑下垂体瘤（pituitary tumor）、血管病灶如动静脉畸形（AVM）、海绵状血管瘤（cavernoma），以及一些功能性问题，例如第五对脑神经受压引起的三叉神经痛（trigeminal neuralgia）等。不过，对于GBM和脑下垂体瘤而言，伽玛刀应作为辅助而非一线治疗。

问2：伽玛刀会导致脱发？有何副作用？
答：除非病灶非常靠近皮肤层表面，患者可能会失去一撮头发，但这并不是我们主要关注的问题。当不适合的患者接受了伽玛刀治疗，例如囊肿（cyst）或体积过大的脑瘤等，日后就会出现副作用或并发症。这是因为当脑瘤过大时，所需的辐射剂量更高，治疗的准确度就越低，并且容易泄漏到病灶周遭，对正常脑组织造成很大的毒性。至于合适的病灶大小也不是单纯以小于3公分作区分，实际上是在于脑瘤容积，以致密（compact）的病灶为佳。

问3：伽玛刀治疗后多长时间见效？
答：伽玛刀作为一种放射治疗，不像外科手术实际切除病灶，其疗效是逐渐显现的。另外，疗效之快慢也取决于剂量之高低，例如当脑瘤靠近敏感区域时，会选择较低的剂量以策安全，那么脑瘤会缩小得较慢。以听觉神经瘤为例，一般在接受伽玛刀治疗后1年才会看得出变小了，而若要完全收缩则需大约2年。若是通过伽玛刀破坏血管内层壁以治疗动静脉畸形，通常也需要2年以上才会看见其缩小和消失。

问4：伽玛刀治疗费用是多少？
答：一次约3万至3万5000令吉，在英国则需6万英镑（约34万令吉），因此在大马接受伽玛刀治疗非常便宜。虽然伽玛刀的费用是外科手术的一半，但有时并不能单纯地“能省则省”，接受充足和适当的治疗才能避免日后出现并发症的风险。

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