慢性肢体严重缺血 糖尿病加剧开刀风险 管内治疗减死亡率

医句话：

欧洲血管外科学会于2017年更新对慢性肢体严重缺血（CLTI）的定义，指造成CLTI的根本原因不只是严重性的缺血，糖尿病也是其中一个“主导”（predominance）原因。以往，较少的人患有糖尿病，不似如今的病人大多都患有糖尿病，而糖尿病影响的可是远端的小血管，且病变更长更复杂，再加上糖尿病患同时患有各种并发症，使其周边血管疾病的治疗更具挑战性。

“以往，欧洲血管外科学会（ESVS）将慢性肢体严重缺血（Chronic Limb Threatening Ischaemia，CLTI）定义为：

1. 下肢在休息的状态时会因缺血而感到疼痛，疼痛症状超过2周时间。
2. 下肢有组织缺损的情况，如有愈合能力差的伤口或坏疽。
3. 踝肱血压指数（ankle-brachial index）小于0.4、足踝血压小于50mmHg。
4. 脚趾血压小于30mmHg、经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure）小于30mmHg。

后来，该学会在2017年更新定义，指造成CLTI的根本原因不只是严重性的缺血，糖尿病（尤其是糖尿病所造成的缺血性神经性溃疡）也是其中一个‘主导’（predominance）原因。

根据我国国家糖尿病中心（NADI）的数据，马来西亚是亚洲各国中拥有最高糖尿病病发率的国家，有约250万名成年人患有糖尿病，其中更有一半的国人不知道自己已经患有糖尿病，因为大多时候，二型糖尿病患根本没有任何症状表现，直至他们发生心肌梗塞、中风、肾衰竭、眼盲、下肢被截肢时才后知后觉。

间歇性跛行疼痛截肢风险高

除了糖尿病，我国的周边血管疾病的盛行率也不断在上升。虽然我们目前没有一个统计学报告，但以美国为例，他们每20名50岁以上的长者中就有1人患有周边血管疾病。

庆幸的是，美国的CLTI盛行率仅有1%，但这些病人在5年内的死亡率达30%、在10年内的死亡率达50%，其中大多死于心肌梗塞（60%）和中风（12%）。

只要一个人有间歇性的跛行疼痛（intermittent claudication），他不只有被截肢的风险，也会有因心血管疾病（如心肌梗塞或中风）而死亡的风险。实际上，周边血管疾病的预后都挺差的。研究显示，即使我们对有CLTI的病人进行干预治疗，在治疗一年后，有25%的病人会死亡，有20%的病人依然有CLTI，有30%的病人会被截肢，只有25%的人得以解决其CLTI问题。

检查足部『6P』查缺血症状

我们该如何检查糖尿病患的足部？我们首先要进行病史调查，了解病人是否有周边血管疾病的风险因素（如糖尿病、抽烟、高血压、高血脂等），或是否曾进行任何截肢或血管绕道手术。

接着，检查其足部是否有伤口、溃疡或坏疽。然后，检查病人的足部是否有缺血症状，即检查病人足部是否有‘6P’症状：疼痛（pain）、苍白（pallor）、麻痺（paralysis）、脉搏消失（pulselessness）、感觉异常（paresthesia）和温度改变（poikilothermia）。

当中也会问病人是否曾有过跛行疼痛（claudication pain）的症状，这是一种血流供应不能满足肢体运动所引起的小腿或大腿的疼痛症状，有时或会伴随痉挛的症状。通常，病人在步行一段距离如100米时就会出现这个疼痛症状，但只要他们停下来休息5分钟，症状便会消失，若再继续走动，症状又会倒回来。

不幸的是，大多数的糖尿病患不会有这个跛行疼痛的症状，他们通常只会出现一些神经失能（neuropraxia）或神经病变性疼痛（neuropathic pain）的症状，或在脚趾处有无法愈合的溃疡或坏疽。此外，有些人的下肢在休息的状态时也会因缺血而感到疼痛。

最后，别忘了测量病人的踝肱血压指数，这是一个可以快速评估下肢血流灌流的方式，只要该指数异常，就该尽早安排病人转诊见血管外科医生以进行更深入的检查。

无创无显影剂 都卜勒超声波经验为关键

当病人来到血管外科诊所时，我们可以为病人进行的一系列调查包括血液检查、足部X光、都卜勒超声波（arterial duplex）、光体积变化描记图（Photoplethysmography，PPG）、皮肤灌流压力检查（Skin Perfusion Pressure，SPP）、电脑断层血管摄影（Computed-TomographicAngiography，CTA）、磁共振血管造影（Magnetic Resonance Angiogram，MRA）、数位减像血管造影术（Digital Subtraction Angiography，DSA）以及血管内超声波（Intravascular Ultrasound，IVUS）。

其中，都卜勒超声波算是蛮有用的，因为它属非侵入性的检查，不需要显影剂（contrast），无辐射，可用来侦测血流以及评估血管内的斑块问题。但这个仪器需要有经验的操作者来执行扫描，否则不同的人会扫描出不同的结果。

如果病人的血管已经钙化、血管壁的可压缩性也已经不佳，则可使用PPG或SPP来进行调查。

CTA则可协助医生拟订干预策略，其缺点是需注射显影剂，病人有发生肾病变的风险，尤其是那些在服用二甲双胍的病人。MRA同样需注射显影剂，病人也有患上不可逆的肾因性全身纤维化（nephrogenic systemic fibrosis）的风险。

IVUS则算是一项新颖的技术，一般我们会在为病人进行治疗时用它来评估病人血管中的斑块情形，或使用它来确认慢性全阻塞病变（chronic total occlusion）的真腔（true lumen）情况，协助导引我们治疗的策略。这个仪器同样需要有经验的操作者来执行，其治疗成本也很高。

糖尿影响小血管 传统手术具挑战性

一旦病人确诊周边血管疾病，病人就必须积极改善所有的风险因素，其中包括控制血糖（糖化血色素需少于7%）、戒烟等。若需要控制疼痛，医生可以处方止痛药。此外，建议开始让病人服用抗血小板药物以降低其发生心肌梗塞、中风及心血管疾病死亡的风险。而有高血脂问题的病人则该服用降血脂药物。此外，我们也必须严密监控病人的糖尿病足溃疡，避免最终引发败血症而需截肢。

谈过了药物治疗和调整风险因素，现在我们来看看如何通过手术治疗来重建病人的血管（revascularization）。

以往，我们都采用传统的开放式手术进行治疗，即血管绕道手术（bypass graft）、动脉粥样斑块切除术（atherectomy）、静脉血管动脉化（venous arterialization）。实际上，以前的病人的血管病变都较不复杂，所以手术预后也不算差。而且以前较少人患有糖尿病，不似如今的病人大多都患有糖尿病，而糖尿病影响的可是远端的小血管，病变更为复杂，治疗更具挑战性。但以前较多人抽烟，抽烟一般只影响大血管，所以使用绕道手术一般没什么问题。

EVT死亡率<1%

如今，我们也可以使用血管内治疗（Endovascular Therapy，EVT），如传统的气球扩张术（balloon angioplasty）、支架置放（stenting）、在血管内进行粥样斑块切除术、刀片气球切割术（cutting balloon angioplasty）、动静脉转流术（arteriovenous reversal）等。

著名的BASIL 1试验曾比较使用传统手术和EVT来治疗CTLI的疗效，结果发现实际上传统手术仍优于EVT。但在临床上，许多病人除了有着很长的病变，还有不同的并发症，因此他们实际上并不适合使用绕道手术，比方说曾发生过心肌梗塞的糖尿病患，这些病人还是需要使用EVT来治疗。

血管绕道手术的缺点在于需要全身麻醉、死亡率较高（2.6%）、移植血管的相关并发症；而EVT的缺点在于需注射显影剂（有肾病变的风险）、有辐射、血管被穿刺后的相关并发症、治疗费用甚高。EVT的优点则是死亡率较低（小于1%），且只需局部麻醉。

截肢并不等于治疗失败

最后，我要谈谈管理周边血管疾病时不该被忽略两个重点，那就是伤口护理和截肢的重要性。

如果病人的足部有伤口，必定要为其伤口进行清创（debridement，对伤口进行清洗去汙、清除血块和异物、切除坏死或不健康的组织、缝合伤口），比如做负压伤口治疗（negative pressure wound therapy）、幼蛆疗法（larval），也要做敷料（dressing）。若有必要则进行小截肢，以消除坏死组织，减少败血风险。

其实，截肢并不就等于治疗失败，它实际上是在挽救生命。在一些逼不得已的情况下，医生可以考虑替病人进行截肢，比如病人有无法挽救的下肢、严重钙化的血管、血管重建结果不理想、远端血管血流不理想等。

最后，所有接受过治疗的病人，当他们回到生活轨道时，同样必须好好的监控自己所有的风险因素，继续服用该服用的药物，定时复诊检查，以免血管发生再狭窄或移植血管发生并发症。”

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