长期头痛·小心青光眼·微创手术降眼压减并发症

医句话:
青光眼(glaucoma)是视觉神经受损的一种眼疾,它的形成是一个渐进性及漫长的过程,大部分患者在早期没有明显症状,但是由于眼压高造成视觉神经逐渐受破坏,当患者到了中期或晚期时,由于视线受影响及视野变小等明显症状,才惊觉青光眼找上门了。

“根据一项在2010年的研究,全球估计有450万人因原发性青光眼而失明,而专家也估计2020年的数据将会持续攀升,与此同时,根据大马在2014年的调查研究,青光眼、白内障及糖尿病视网膜病变是造成失明的3大主因,其中青光眼就占了6.6%。

值得注意的是,由于很多患者是因没症状而没去筛检,因此并不晓得本身已罹患青光眼,通常被诊断出时已是中期甚至晚期,因此6.6%的数据乍看之下,似乎更像是冰山一角而已。

人的眼球是一个球状体,因此必须有一定的眼压来维持形状,眼球的睫状体会分泌出一种液体唤作房水,房水会经由眼睛房角排出,可是一旦它出现滞留就会积在眼球造成眼压升高,从而使视觉神经被挤压和受损。

当一个人的视觉神经受损后就会出现视野缩小及缺陷,紧接在后就是视线模糊,而到了晚期甚至会失明,因此我常把青光眼比喻为‘视觉小偷’,它把一个人的视觉一点一点地偷走。

根据眼睛房角的状体,青光眼可分为开角及闭角型两类,其中根据全球数据,大部分青光眼以开角型居多,马来西亚也是如此,相比之下,虽然全球闭角型青光眼病例少过开角型,但大多数病例都发生在亚洲国家,包括大马,主要原因与亚洲人的眼睛构造有关。

虽然闭角型青光眼可以是慢性的,即轻微或毫无症状,但有危险性的急性房角关闭也只发生在闭角型青光眼,换言之,亚洲人出现急性青光眼的几率会比欧美国家来得高。

神经受损 不可逆转
一旦患者出现急性房角关闭,会因眼压骤然上升并挤压视觉神经,造成一系列症状比如头痛、恶心、呕吐、红眼、视线模糊及看到灯光出现光晕等,倘若没有获得及时治疗将会有失明的可能性,相比之下,慢性青光眼则没有明显的症状警示,病情会悄悄地恶化。

由于每个人的视觉神经健康程度不一,眼压亦不同,因此出现青光眼症状的时间点也有所不同,医生会根据患者呈现的症状、检查和判断视觉神经的损伤,配合视野测试(perimetry)和光学相干断层扫描(OCT)来做出青光眼诊断。

当医生诊断出患者有青光眼后,就会制定目标眼压和立刻开始治疗,之后青光眼患者必须要定期复诊和检查,目的是观察视觉神经的构造及功能表现,从而追踪其病情的进展(progression)。

打个比方,一个人被诊断出青光眼后就会开始治疗,医生给了2至3个月的复诊,在随访时会再次检查眼压和评估病情的进展速度,如果发现其视觉神经受损程度变化不大,病情稳定,就会保持现下的治疗和目标眼压,但另一个人若出现恶化,此时就要立刻调低目标眼压,展开更多治疗,必要时是多方面治疗同时进行。

因青光眼而影响生活素质或酿意外事故的案例屡见不鲜,对于长者而言,青光眼增加了居家意外的风险,比如上下楼梯等,倘若驾车出外更有可能会因视野受损酿车祸,当然青光眼最严重的伤害还是失明,因此必须趁还能抢救时就着手介入治疗。

我常对患者说,青光眼造成视觉神经受损是不可逆转的,但我们可以采取方法来减缓及‘保住’尚未受损的视觉神经,比如说一开始筛检时发现到有1%至2%的视觉神经已受损,就要保护其余的98%,而不是等到98%已经受损了才想去补救,那已经太迟了。

20201010_DrLim
林勤威医生(Lim Ching Wei) 
眼科兼青光眼专科顾问

40岁后好发  家族史添风险
青光眼可分为原发性青光眼(primary glaucoma)及继发性青光眼(secondary glaucoma),前者与年龄增长及家族病史有关,至于后者则与一些慢性疾病如高血糖不受控等有关,由于血管受损会造成一种继发性青光眼情况出现,即新生血管性青光眼,因此不管是前者或后者,一旦诊断后就要及时介入治疗,否则情况只会更严重。

截至目前的数据显示,青光眼的患者从小孩至长者皆有,但以超过40岁的患者居多,而有青光眼家族史的人患病的几率亦比他人来得高,研究也发现,近视与远视也是罹患原发性青光眼的风险。

另外,在一些文献中有提及阻塞性睡眠窒息症(OSA)或与开角型青光眼有关,至于长期无法受控的高血糖除了是视网膜病变的主因,亦会导致棘手的继发型青光眼;抽烟虽然与青光眼形成没有直接关系,但由于香烟成分可破坏血管造成血液循环不良,进而导致视觉神经脆弱及受损,在综合其他因素下也会造成青光眼病发。

正常眼压型青光眼 颠覆传统
还有一种情况是现代男女常见的却常忽略的,那就是长期头痛,很多时候患者选择吃止痛药,过后发现没这么痛了就没去理会,殊不知或是房水因房角急性关闭,无法排出而造成眼压升高所造成头痛,对此我会建议有长期头痛的男女去检查眼压是否有过高。

此外,在过去眼压高普遍被视为青光眼的肇因,但近年来的研究却发现一些患者的眼压是正常,即在10至21毫米汞柱(mmHg),但却出现青光眼的症状及变化,这类患者被称之为正常眼压型青光眼(normal tension glaucoma),在医生深入研究后发现与视觉神经脆弱及血液循环不好有关。

在临床上对此症的病理仍不确定,患者的眼压值是处于正常范围,但对他们脆弱的视觉神经来说是属于‘偏高’,仍会引发青光眼病变,因此尽管眼压高确与青光眼的形成有关,但两者并非等号,视觉神经健康与否亦是青光眼的形成因素。通常血糖指数偏高、曾经历大手术、必须输血或有偏头痛的男女,由于血液循环较差,因此出现这类青光眼的几率较高,必须多注意。

白内障手术助降眼压
尽管我们无法阻止原发性青光眼的出现,但却可通过降低眼压控制青光眼的恶化速度,而降低眼压也被证实是唯一可防止因青光眼导致失明的干预方法,至于继发性青光眼则要控制好血糖指数,来预防新生血管性青光眼。

根据研究,类固醇可造成青光眼发病,因此在使用类固醇时必须格外小心。由于原发性青光眼是没有外来因素造成,因此想要防范也无从下手,能做的就是尽早通过筛检,确保眼压正常及视觉神经处于健康状态,若发现有问题就要防止继续损坏,至于有家族史的男女则必须更早接受筛检。

此外,临床研究证实,过去用于白内障手术的超声乳化晶体摘除术(phacoemulsification)可起到降低眼压并控制青光眼的进展,对于闭角型和水晶体形态性青光眼(phacomorphic glaucoma)最为显著,但前提是房角必须健康。

在这种白内障手术后,由于房角增宽而让房水顺畅排出,从而起到降低眼压效果,但其幅度可能不足,必要时需要其他治疗方法的辅助。

4治疗控眼压
随着科技的进步,医学技术也获得大大提升,在过去青光眼的治疗方法不多,但如今已有至少4种以上选择,分别是药物、激光、传统手术及微创手术等,正如之前所提及,降低眼压是控制青光眼恶化的唯一方法,因此这4种治疗方法皆以控眼压为主,而患者在治疗时必须先了解其风险及益处,与医生商量最适合自己的治疗方案,毕竟治疗因人而异。

以药物为例,目前已有4大类,分别是针对不同情况的患者,而这些药物是通过降低房水的分泌,或增加房水排出来达到降低眼压,基本上安全,但它必须取决于患者对药物的依从性(adherence)。由于对付青光眼是一场长期抗战,患者必须依从医生指示使用药物,包括次数、剂量及频率等,而不是看到眼压达到目标就自行停药。此外,药物会引起几种不适症状,比如眼睛结膜出现红肿、眼皮黑色素增加、干眼症或刺痛等,这也是使用药物的挑战之一。

激光治疗的诞生是为了控制眼压,当中包括激光周边虹膜切开术(LPI)、阈值下微脉冲激光光凝术(SubCyclo laser)及选择性激光小樑成形术(SLT)等,激光治疗属于安全治疗,但取决于患者的选择,有时必须重复治疗才能达到预期效果。

置小支架促排房水
而传统手术有分为小樑切除术(trabeculectomy)及青光眼引流装置植入术(glaucoma drainage device),手术目标是增加房水排出,大幅度降低眼压,因此一直都是青光眼的标准治疗方法,但必须注意术后并发症。

至于微创手术则是近年来新的治疗选择,当中包括XEN凝胶支架引流装置(XEN gel stent),支架长度是6毫米,与头发一样细小,在置入眼睛后软化的支架将前房和结膜下空间连通,促进房水排流,从而控制眼压,它的术后并发症较少。

值得一提的是,由于青光眼是视觉神经受损,无法根治之余也是永久性的,因此以上的方法目的就是降低眼压,而降低眼压并非修复神经,是为了防止更多神经受损,减缓青光眼的恶化,以在有生之年维持视觉,因此长期的良好控制眼压是关键所在。”
 

青光眼2问:勿躲在暗处看手机
问1:是否有哪些营养素可改善青光眼呢?比如叶黄素(lutein)。
答:由于青光眼与眼压及视觉神经有关,因此截至目前并没有哪些营养素与青光眼有关,至于叶黄素是抗氧化剂,可预防及改善视网膜疾病如黄斑病变,但没有任何研究证明它可改善青光眼,不过就医生的角度,如果把摄取叶黄素视为保护眼睛是可行的。

问2:长时间接触3C产品如手机及电脑,甚至晚上关灯看手机会否造成青光眼?
答:长期看手机及电脑与青光眼没有直接关系,但却会造成干眼症或近视加深。至于关灯看手机对那些眼睛房角狭窄的男女,由于人在暗处瞳孔放大,可能会导致急性房角关闭及眼压骤增,但这类情况并不多。

 


温馨提醒:文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考,不能作为看诊依据,须以医生的意见为主。
 

文章来源:
医识力.笔录:何建兴.2020.10.10
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