高龄末期肾病患未必非洗肾不可缓和疗护助益大

謝慧麗 Cha Fueh li - 17 February 2022

医句话：

当肾脏组织长期受损达3个月以上，无法恢复原有的功能时，称为慢性肾病。当慢性肾病恶化至第V期，出现了因水分及尿毒无法排出所引发的症状时，就需要依靠“洗肾”（血液透析）、“洗肚”（腹膜透析）或“换肾”（移植），以帮助身体维持正常机能而生存。

然而，对于常见合并其他疾病的高龄患者而言，以上的治疗也许可以延长寿命，却未必能改善身心负担与生活品质。那么他们是否能有第四种选择，而这种选择是否意味着放弃治疗？第36届马来西亚肾脏科学会大会上，两名医生针对应否向高龄末期肾病患提供缓和疗护进行了辩论。民众也可从中对非癌症缓和疗护有一个初步认识。

“在开始讲解为何应认同我的观点，意即应向所有高龄末期肾病患（End Stage Renal Disease，ESRD）提供缓和疗护（palliative care）之前，让我们来厘清这些常见的术语。

ESRD是慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）的最后阶段，可通过肾脏替代疗法，意即血液透析、腹膜透析或肾脏移植以延长寿命或改善生活品质。

根据世界卫生组织（WHO）的定义，缓和疗护是改善威胁生命的疾病之人及其家属的生活品质的照护模式，即通过早期侦测、正确评估和治疗疼痛与其他身心灵问题，以预防和减轻他们的痛苦。

至于支持性疗护（supportive care）的原则与缓和疗护相同，旨在改善CKD患者的健康相关生活品质，因此为同义词，二者可通用。

ESRD的保守性疗护（conservative care）则不同，是肾脏替代疗法以外的综合护理模式，简单而言是非透析治疗的选择。

缓和疗护非癌症专属

其实肾病学与缓和疗护在许多方面都有共同之处，并且似乎能相互融合而有益患者。传统上认为缓和疗护仅适用于癌症患者，这种误解已有所改善，临床上也有非癌患的缓和疗护，只是尚未在ESRD患者中得到充分运用。

我们知道ESRD的患病率在高龄患者中上升趋势，而他们往往伴有多种共病和减少的预期寿命。该如何定义高龄？是根据生理年龄（biological age，‘身体’的真实年龄）或实物年龄（chronological age，自出生之日算起的实际年龄）吗？

根据2012年刊登于《美国肾病学会临床杂志》（CJSAN）的文献，研究人员在‘告知长者关于透析治疗：一个与年龄相适的方法是必要的吗？’中将高龄定义为75岁以上。不过，大马本身的定义仍是65岁以上。

应涵盖从诊断到治疗过程

1976年桑德斯医生（Dame Cicely Saunders）提出了‘整体痛’（total pain）的概念，形容了患者与家属在生命末期时所经历的痛苦，不仅仅是生理上（如共病）而已，还包含心理层面（如焦虑和害怕）、社会层面（如经济困难和忧虑家人的未来）以及灵性层面（如寻找生死意义和心灵依归等），因此医生不能只是解决患者身体所感觉的疼痛而已。

随着CKD病程进展，由于症状负担提高，缓和疗护或支持性疗护的需求会随之增加。我则认为缓和疗护应涵盖CKD从诊断到治疗的整个过程，而非针对高龄或ESRD患者而已。早期将缓和疗护融入标准肾病治疗可带来许多益处，包括症状的控制、住院时间缩短、生活品质提升、医患目标一致，对治疗的满意度提高，以及有更多临终关怀（ hospice）的转诊。

80岁以上洗肾未显示存活率优势

研究显示，对于高龄ESRD患者而言，无论接受透析治疗与否，皆未显示出存活率方面的优势。

2013年刊登于《缓和医学期刊》（Palliative Medicine）的研究显示，相较保守性疗护，透析治疗并没有为80岁以上患者带来更高的存活率；2007年刊登于《肾病透析与移植》（Nephrol Dial Transplant）的文献显示，患有多种共病，尤其是缺血性心脏病的75岁以上患者，接受透析治疗可能不会延长其寿命。

根据2016年大马肾脏登记局（NRR）报告，65岁以上患者的存活率比年轻患者低很多；在欧美等国家，85岁以上ESRD患者的存活率约为2年。然而，存活率是唯一重要的参数吗？

两年后仅11%能自理

患者的生活品质也非常重要。2009年刊登于《新英格兰医学杂志》（NEJM）的研究比较了长者开始透析治疗前后的功能状态，78%的患者起初能独立在家生活，但是在经过2年后透析治疗后，仅有11%（存活者的18%）有能力继续独立生活。这些高龄患者的功能状态在开始透析治疗后明显下降，累积死亡率上升。

相较接受透析治疗的年轻患者，选择保守性疗护的高龄患者拥有更佳的生活品质。

更易併发衰弱症

了解患者的需求很重要。根据2010年刊登在《疼痛症状管理期刊》（JPSM）的研究，未经透析治疗的ESRD患者临终前一个月的主要症状包括精力不足、瘙痒、嗜睡、呼吸困难、注意力不集中、疼痛、食欲不振、手或腿部肿胀等。虽然文献里并未明确定义高龄，不过研究涉及的对象平均年龄为81岁，分别来自英国的3所肾病中心。

事实上，这些症状在任何年龄患者身上都可能出现。特别是在临终前两个月，症状造成的困扰和疾病导致问题会加剧，这正是他们需要缓和疗护的时候。

另外，衰弱症（frailty）常见于长者与CKD患者。衰弱症是一种以生理功能丧失或下降为特征的状况。患有严重CKD的患者更容易出现衰弱症，像是感到虚弱与疲惫等，而这可能与全因死亡率的增加有密切关联；而虚弱、功能状态欠佳和跌倒等，在长者人群中尤其普遍。

因此，一个人年纪大且患有CKD，我们就需要查看其生理功能状态。若衰弱、认知受损且没有可逆的方法，真的应考虑限时透析治疗（time-limited trial for dialysis，如评估、减少每周透析次数）或缓和疗护。

拉菲达医生（Rafidah Abdullah）
布城医院肾脏内科顾问
肾病缓和疗护委员会主席

高龄患者更想要什么？

近年来常听见的患者自述结果测量（Patient-Reported Outcome Measurements，PROMs），是通过经验证的问卷调查，直接来自患者的健康状况报告，包括症状、治疗反应或副作用、健康相关生活品质等。这样一来可以避免医生或他人的解读，因为有时候医生觉得最好的方法，未必是他们认为对自己最好的。

究竟高龄患者更想要的是什么？2012年刊登于《美国肾病期刊》（AJKD）一项定性研究找来了肾脏内科医生与65岁以上晚期CKD或接受血液透析的患者进行小组访问，发现医患双方在理解和讨论CKD病程进展轨迹上面临挑战。

在确诊晚期CKD时，当医生正在努力解释疾病的复杂性，患者则是对诊断感到震惊。随着病程进展与治疗事前准备，医生觉得在病情管理上的控制权受限，而患者仍是不确定自身的病情会如何发展。

来到需要透析治疗的阶段，大多数患者缺乏通过透析与肾病共存的心理准备，不确定生命的尽头会是怎么样的；而医生则是倾向于避免讨论未来。

共享决策促进医患沟通

由此可见共享决策（Shared Decision Making）对于促进医病相互尊重与沟通之重要性。有几点对于高龄患者非重要，第一是让他们接受透析治疗后会如何，其次是考虑临床状况，如肾功能的变化、共病与症状等。

再者，医生需有能力评估与比较患者接受透析治疗和保守性疗护的预后，并且告知当事人与家属以作出决定。我们需要了解患者的意愿和目标。

保守性疗护中低收入国首选

我认为缓和疗护应贯穿CKD的整个过程，而不进行透析也是其中一个选择。保守性疗护应成为中低收入国家的患者的主要选择，特别是无法进行肾移植的高龄患者。

许多研究都提出非透析途径是一种可以接受的替代方案，尤其是衰弱的高龄ESRD患者，因为出现的不良事件更多、与衰弱相关的死亡率更高，并且病患功能状态在接受透析治疗后未获得改善。此外，对于平均年龄76岁的患者而言，未经透析的1年存活率未有显着差异，平均6至36个月。

在欧美、加拿大和澳洲等国家，停止透析治疗是透析患者的主要死因之一，尤其年龄在65岁以上。据研究，患者平均在完全停止透析后的7.5天至8.6天后去世。

年龄非禁忌症严重共病才关键

停止透析的决定很复杂，应由患者、家人与医疗团队充分协商后而决定。