该不该植支架 不再是造影说了算 血流储备分数 让治疗更划算

医句话：

在进行血管成形术中选择正确的球囊及支架是关键所在，而如今越来越多的新技术涌现，包括生理学中的血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）可让医生进一步掌握为血管阻塞的患者放入支架的成功率有多高，甚至通过FFR来断定患者无须植支架，从而使治疗更符合成本效益。

“一个健康的成年人心脏大约和一个握紧的拳头一样大小，它是人体循环系统的动力来源，负责全身血液的推动，从而把氧气及养分的血液经由心脏的挤压，送到人体最大的动脉血管即主动脉，再经由主动脉分出大小动脉到身体各处，之后身体组织把使用过且含有二氧化碳的血液，通过上下腔静脉的收集回流到心脏，再由肺动脉送到肺部及把二氧化碳排出体外，同时结合吸入的氧气流回心脏，此乃血液循环的过程。

倘若过程中任何一处血管出现了阻塞，不管是粥样或钙化斑块都会对循环过程造成程度不一的影响，比如阻塞发生在心脏专属动脉即心脏左侧的左前降支（left anterior descending artery）、左回旋支（left circumflex）以及右侧右冠状动脉（right coronary artery），那就是冠状动脉疾病或简称冠心病。

除了冠心病，血管阻塞也会发生在其他不同地方，比如可引发中风的脑血管阻塞或下肢血管阻塞等，不过相比之下在谈及血管阻塞时，更为人知的就是冠心病，因为它有引发生命危险的可能性，所以医学界一直以来对血管阻塞的研究不遗余力。其中广为人知的就包括用于筛检的血管造影（angiogram）、用于通血管的血管成形术（angioplasty，俗称通波仔）以及冠状动脉旁路移植或心脏绕道手术（Coronary Artery Bypass Graft，CABG，俗称搭桥手术）等，而这类筛检及治疗方式已使用多年，更被视为血管阻塞的筛检及治疗的标准。

为了弥补血管造影的一些限制，比如无法确认血管是否有钙化，心脏血管钙化分析（coronary calcium score）的出现就来得及时，可是确认了钙化存在后要如何修整它呢？于是就相继出现如刀片球囊导管（cutting balloon）、旋磨术、轨道旋磨术甚至是冲击波血管内碎石术（shockwave intravascular lithotripsy）用于修整钙化斑块的技术。

FFR配合血管造影进行

在具备前述的技术后就回到一个很现实的情况，那就是何时需要用上哪一类技术呢？这就有赖于对血管内的情况是否能掌握得更清楚，倘若仅用2D影像的血管造影只能掌握大概的影像，对于心脏科医生而言，这样的信息不足以让血管成形术进行，即放入球囊（balloon）或支架（stent）时达到最理想的治疗效果，在这样的大环境下，腔内影像学及生理学（intracoronary imaging and physiology）的出现就显得格外重要。

目前腔内影像学最常见是血管内超声波（Intravascular Ultrasound，IVUS）以及冠状动脉内光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT），两者相比之下后者的成像分析率更高，至于血管的生物学代表就是血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）。

以国外为例，在针对血管阻塞的筛检中，除了一般的电脑断层扫描（CT scan）及血管造影，加上OCT及FFR的辅助可达到更理想的效果。FFR的使用是配合血管造影同时进行，因此不会对患者带来额外的风险。

数值0.8或以下须通血管

当人的心脏泵出血液时会使到血管产生压力，这种压力会促使血液流动到身体不同部位，一旦血管出现阻塞，血流就会减少，而血管承受压力也会相应下降，而FFR就是通过测量血管压力的一种先进技术，当血管造影显示出怀疑阻塞的位置，医生把犹如发丝大小的钢丝引入穿过阻塞位置，这钢丝的末端配置感应元件可测量阻塞处前后血管压力， 之后再为患者注射血管扩张药物如三磷酸腺苷（adenosine triphosphate），使人体处于最大充血状态，然后把测量所得数据送到电脑进行分析，一般上测量1至2条血管的FFR值大约是10分钟即可完成。

而FFR值可为医生带来阻塞程度的清晰信息，若是血管功能正常，FFR值为1，少于1就是有阻塞，不同的程度会影响心肌的血流供应。根据指南，倘若FFR数值是0.80或低于0.80，除了反映心肌的血流供应只有正常的百分之八十，也意味着患者必须进行下一步治疗，比如血管成形术。

 

支架植愈多 再阻塞风险就愈高

有一病例，患者是一名59岁男性，之前曾中风，有三高及抽烟，进行血管造影发现心脏3大血管皆出现阻塞，那是否意味着必须要放入3个支架在不同血管呢？可是越多支架出现冠状动脉内支架再阻塞（In Stent Restenosis，ISR）的几率也会增加，因为出现ISR的两大风险因素就是糖尿病及更多的支架，而患者就是一名糖友，倘若为他放入3个支架，那就等于增加他日后的风险。

因此在进行血管造影的同时也为他进行FFR，结果发现其中两条血管的FFR值高于0.80，只有一条血管FFR值是低于0.80必须放入支架，相比不使用及用FFR，患者的治疗方案截然不同；能不植支架就不放，毕竟支架是属于外来物，通过FFR值就能让医生很肯定地决定是否要用支架或无须用上它。

FFR值配合可清楚检测血管内部情况包括钙化的OCT，使到医生在为患者进行血管成形术时，有更清晰的信息从而达到最好的治疗效果。

其实FFR在全球的使用历史比OCT更悠久，估计至少已有20年，甚至比OCT更早获准在大马使用，只是鲜少被关注而已。

没必要的植入恐酿伤害

为何要引入FFR再佐以OCT呢？这是要追溯至一个患者老生常谈的话题，那就是患者会常问‘医生，既然我的血管已有40%阻塞，为何不直接放入支架呢？反正等到阻塞70%时也是要植支架？’我的见解是如果情况是需要植支架，那放入后若不幸出现支架栓塞（stent thrombosis）风险尚情有可原，可是本来无须植支架却因植支架而产生不必要伤害，或者没有通过测量FFR值及OCT检验就为患者放入支架，结局可能有所不同。

此外在血管成形术放入支架后，一般上患者会被建议服用两种抗血小板的清血药6个月，这对于有慢性疾病、长者、曾有胃出血、长期吃清血药以及慢性肾病患者尤其不利，特别是后者，因为他们罹患冠心病的几率本来就比正常人高，而且每次进行透析也使到他们的血液更稀薄，没必要的支架植入将对他们造成很大的伤害。

另外若患者有其他手术如白内障手术也必须因此而延迟，必须等待停止服用清血药之后才能进行，因此我常对患者说‘若不是有必要，就无须植支架’，就是要让患者清楚知道是否一定要在阻塞血管植支架，FFR值以及OCT的检验就是最好的说明。

支架决定“开朗指数”

值得注意的是，球囊或支架只能一次性使用，支架放入之后也不能取出，换言之若放错不只是增加费用，更会引发灾难性伤害，必须秉持‘正确的东西放在正确位置’（即合适的支架放在阻塞的血管）的概念。

最后是心理层面，当患者被告知无须植支架，可大大缓解心理压力，而且曾有患者如此说‘放入支架就等于有病，不用植支架就少了压力’，因此从另一方面来看，支架似乎可决定患者的‘开朗指数’，但我必须强调的是，FFR绝不是取代血管成形术，它是扮演检验及辅助角色，让医生更清楚知道到底患者是不是一定要用血管成形术。”

FFR2问：可获保险理赔
问1：哪里可以获得OCT检验及测量FFR值呢？
答：据我所知，国内一些特定的政府医院及私人医院有提供这方面的服务，但详情必须亲自前往咨询才能确定。

问2：那OCT以及FFR是否获保险承认？
答：是的，两者都获我国保险承认，属于受保项目之一。

**温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。